陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院 （銅川727000）

王進勝 姜 珊＊

子宮全切術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，對于非脫垂子宮需行此手術(shù)時，開腹子宮全切術(shù)（TAH）是傳統(tǒng)的、最基本的術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入，以及手術(shù)技能的不斷提高和完善，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部無切口、術(shù)后疼痛輕、腹腔干擾少、住院時間短等優(yōu)點。越來越受到婦科醫(yī)生的青睞。近年來，婦科良性疾病患者施行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的比例逐年上升［1］?，F(xiàn)就手術(shù)方法及臨床應(yīng)用情況進行總結(jié)，并與同期指征相近的開腹手術(shù)做回顧性比較分析。

資料與方法

1 一般資料 我院自2009年12月至2010年6月完成子宮切除術(shù)178例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組56例，其中子宮肌瘤33例，子宮腺肌癥18例，功能性子宮出血5例；經(jīng)腹子宮切除術(shù)組122例，其中子宮肌瘤68例，子宮腺肌癥35例，功能性子宮出血9例?；颊吣挲g38～63（平均47）歲。兩組患者均常規(guī)行婦科檢查、B超、宮頸細胞學(xué)檢查，不規(guī)則出血者行診刮術(shù)以排除惡性病變。術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物2d-3d。兩組在年齡、體重、術(shù)前一般情況方面均衡性好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義.具有可比性。

2 手術(shù)方法 LAVH組采用全麻，膀胱截石位，腹壁3個穿刺點；TAH組為連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，98例為橫切口，24例為下腹縱切口。LAVH組：臍部穿刺充氣建立氣腹。于臍孔上方縱行切開皮膚1c m，用10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡，自上而下檢查肝臟、闌尾、子宮附件及整個盆腹腔有無粘連，于左下腹做兩個5 mm切口，用穿刺器穿刺放人操作器械。經(jīng)陰道放入舉宮器，將子宮推向前上方。分離粘連后，雙極電凝并剪斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶（切除附件者為骨盆漏斗韌帶），打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱。此后改陰道操作：沿宮頸陰道粘膜分界處環(huán)形切開，上推膀胱及下推直腸，打開直腸腹膜反折，逆行切除宮骶韌帶、主韌帶、子宮血管，經(jīng)陰道取出子宮。如子宮過大，則采用將子宮對半剖開、肌瘤剔除等方法使子宮體積縮小后可順利取出，經(jīng)陰道縫合前后腹膜、陰道殘端。經(jīng)腹腔鏡沖洗盆腔觀察止血，關(guān)閉穿刺孔。經(jīng)TAH組手術(shù)方法同常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)方法，手術(shù)步驟參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第3版。

3 觀測指標(biāo) 對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)肛門排氣時間、術(shù)后病率及術(shù)后住院天數(shù)進行比較。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 均數(shù)用t檢驗，余用χ2檢驗。

結(jié) 果

兩組圍手術(shù)期情況比較：LAVH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間分別為101.20±26.23、102.16±21.16、21.56±2.80、5.83±0.43；TAH 組分別為95.52±26.20、127.32±29.06、42.50±2.60、7.80±0.50，兩組比較：手術(shù)時間（P＞0.05），術(shù)中出血量（P＜0.05），術(shù)后肛門排氣時間（P＜0.001），住院時間（P＜0.05）。LAVH 組均獲成功無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血量明顯少于TAH組；手術(shù)時間LAVH組與TAH組比較，兩者接近（P＞0.05）。術(shù)后肛門排氣時間：LAVH組比TAH組明顯縮短（P＜0.001）。術(shù)后病率：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開腹組，本組患者無一例發(fā)生切口感染，而開腹組有6例腹部切口愈合不良，其中4例脂肪液化，2例切口感染裂開，經(jīng)清創(chuàng)換藥二期縫合等處理愈合。術(shù)后住院時間：LAVH 組比TAH 組縮短 （P＜0.05）。

討 論

LAVH腹壁切口小，損傷小，術(shù)中探查腹腔顯示良好，恢復(fù)快，術(shù)后患者無切腹之痛，不破壞腹部的正常完整性，對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾極小，胃腸道功能恢復(fù)快，減少腹腔粘連，減少切口感染［2］。LAVH與TAH比較，手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時間早、下床活動時間早，住院時間短，與TAH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LAVH對既往有手術(shù)病史、盆腔粘連史或者合并有附件病變的患者，可同時診治盆腔并存的疾病，術(shù)畢再次檢查，可排除腹腔內(nèi)活動性出血，有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。較TVH更為安全、準(zhǔn)確，也擴大了陰式手術(shù)的適應(yīng)證［3］。適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但LAVH不能完全代替TAH，陰道狹窄不能進行陰道操作者，經(jīng)陰道操作難度大的，子宮太大，盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)中損傷鄰近器官腹腔鏡下修補困難者，仍應(yīng)選擇TAH。

［1］譚先杰.4180例子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑適應(yīng)證及衛(wèi)生經(jīng)學(xué)初步分析［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2003，25（4）：406-409.

［2］朱 蘭，郎景和.3種途徑子宮切除術(shù)的臨床評估［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（10）：623.

［3］王豐艷，張曉星，李亞玲.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)100例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（2）：244-245.