延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（延安716000）

雷 星 姬 樂(lè) 白鐵成

為進(jìn)一步提高外傷性十二指腸破例診治水平，現(xiàn)將我科2006年至2011年間收治的20例外傷致十二指腸破例患者臨床資料總結(jié)分析如下。

臨床資料

1 一般資料 20例患者中男性15例，女性5例，年齡最小3歲，最大55歲，中位年齡35歲。損傷原因：車禍傷12例，刀刺傷4例，墜落傷2例，動(dòng)物踢傷1例。損傷部位：十二指腸球部2例，降部10例，水平部8例。合并肝臟損傷3例，小腸破裂2列，胰腺損傷2例，胃破例1例，Lucas十二指腸損傷分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。

2 臨床表現(xiàn) 腹痛表現(xiàn)20例（100%）惡心、嘔吐表現(xiàn)15例（75%）失血性休克2例（10%）腸鳴音減弱12例（60%）典型腹膜炎體征16例（80%），睪丸痛及陰莖異常勃起2例（10%），平片見膈下游離體氣11例（55%），CT檢查見十二指腸腔外與右腎前旁有游離氣體及積液2例（10%）腹腔穿刺有不凝血10例（50%），穿刺見膽汁樣腸內(nèi)容物7例（35%）

3 治療方法 入院后15例病人立即行手術(shù)治療，其中2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸破例，行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后人有發(fā)熱、腹痛等不適，10d后再次行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)十二指腸第2段、第3段交界處破例，5例病人在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)高熱、腹膜炎癥狀，均行手術(shù)治療。所有病人術(shù)前均放置胃管，術(shù)中行胃造口置管術(shù)、空腸造瘺放置營(yíng)養(yǎng)管及減壓管，腹腔放置雙套管引流管，術(shù)后行抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液支持治療，其中單純修補(bǔ)12例（60%），十二指腸破裂口置管造口術(shù)2例（10%），Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)1例（5%），十二指腸空腸Roux-Y吻合2例（10%），十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合2例（10%），十二指腸憩室化手術(shù)1例（5%）。

4 結(jié) 果 治愈18例（90%），轉(zhuǎn)院治療1例（5%），死亡1例（5%），術(shù)后發(fā)生腸瘺5例（25%），胰瘺1例（5%），切口感染10例（50%）。

討 論

外傷性十二指腸破例系少見而嚴(yán)重的腹部外傷，臨床少見，易誤診及漏診。十二指腸除開末兩端外均位于腹膜后間隙，破例后腸液未能直接進(jìn)入腹腔，早期癥狀及體征均不明顯，并且十二指腸損傷多合并肝臟、脾臟、腎臟等臟器損傷，會(huì)導(dǎo)致滿足其他合并損傷診斷而忽略十二指腸損傷診斷，在出現(xiàn)以下情況表現(xiàn)時(shí)我們要高度懷疑十二指腸損傷［1］：①右上腹嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷后伴有右上腹或右腰部疼痛，向右肩部或右睪丸放射，且進(jìn)行性加重者；②體格檢查右上腹有明顯固定壓痛和肌緊張，右側(cè)腰大肌內(nèi)緣明顯壓痛；有頻繁的惡心、嘔吐，尤其是嘔吐物為血性者；肛查骶前捫及捻發(fā)音③診斷性腹腔穿刺或灌洗，抽出黃色膽汁樣液體；④腹部X線平片、腹部“B”型超聲檢查、腹部CT掃描或MRI檢查發(fā)現(xiàn)膈下出現(xiàn)游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液。⑤中發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫、十二指腸側(cè)方膽汁染色有捻發(fā)感、后腹膜脂肪壞死、組織炎癥。

開放性十二指腸破裂是利器直接損傷腸壁所致，包括利器傷及醫(yī)源性損傷（如EST造成十二指腸穿孔），在本組病例中刀刺傷所致十二指腸破裂就是由該機(jī)制造成的。在閉合性損傷引起十二指腸破裂多因受傷時(shí)幽門和十二指腸空腸曲突然被暴力所關(guān)閉，導(dǎo)致十二指腸呈閉袢性腸段，外力作用腔內(nèi)壓力驟增，造成十二指腸破裂，而以無(wú)漿膜層的十二指腸第二、三部為最多。在本組病例術(shù)中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。或是外傷發(fā)生時(shí)胰頭及十二指腸第二、三部被推向脊柱右側(cè)，胰體尾部和十二指腸第一、四部推向脊柱左側(cè)，引起十二指腸挫傷或破裂。

我們可根據(jù)十二指腸破例位置、大小、嚴(yán)重程度、合并傷、病人情況及結(jié)合自身的技術(shù)情況選用合適的治療方式：①術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸壁內(nèi)血腫而無(wú)破裂者，血腫壓迫腸小于50%可行非手術(shù)治療即胃腸減壓，靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等，術(shù)后若出現(xiàn)高位梗阻表現(xiàn)而2 w仍不能解除者，可行漿膜切開血腫清除術(shù)，修補(bǔ)腸壁，或行胃腸吻合術(shù)。血腫壓迫腸腔50%必須清除血腫；對(duì)于大的血腫，壓迫腸腔超過(guò)75%，應(yīng)該選擇做胃空腸吻合術(shù)。②十二指腸裂口較小者：直徑在3c m以內(nèi)，病程在12h之內(nèi)，腹腔污染不重、邊緣整齊者可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，多數(shù)的十二指腸裂傷，可用這種方法治療，在本組病人中12例均采用這一方法，術(shù)后有3例發(fā)生腸瘺，瘺口較小，通過(guò)保守治療2例痊愈，1例中途要求轉(zhuǎn)外院治療，轉(zhuǎn)歸不詳。對(duì)于十二指腸損傷手術(shù)治療較晚，腹腔污染重，不宜行修補(bǔ)的破裂口較小的病人，可行破裂口置管造口術(shù)，向破例口置入合適的引流管，周圍腸壁荷包縫合固定引流管，經(jīng)腹壁戳口引出并固定，術(shù)后行持續(xù)減壓，術(shù)后1 m拔除引流管。在本組病例中有2例破例口小的病人行該術(shù)式，術(shù)后1例順利愈合，1例在拔除引流管后出現(xiàn)腸瘺，距第一次手術(shù)3 m后行瘺管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。③適用于破裂口較大且橫行，邊緣不整齊或缺損較多，傷后時(shí)間小于10h的第三段十二指腸破例病人，可切除部分受損腸壁或腸段，行十二指腸端端吻合［2］，該術(shù)式要求充分游離十二指腸，減少吻合口壓力。但考慮十二指腸與胰頭、膽道相連不易充分游離，其次十二指腸蠕動(dòng)較強(qiáng)，內(nèi)壓力較高，且有大量胰液、膽汁吻合后易發(fā)生破例，最后十二指腸動(dòng)脈系末梢動(dòng)脈，易引起供血不足，故不主張采用此術(shù)式。④十二指腸第2、3段巨大缺損，傷后在24h內(nèi)、腹腔污染不重者，行十二指腸與空腸吻合術(shù)，具體包括十二指腸空腸Roux-Y吻合及十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻。在本組病例中我們有4例采用該術(shù)式，手術(shù)時(shí)間均控制在2h內(nèi)，術(shù)后除1例發(fā)生切口感染，其余病人均順利出院，故認(rèn)為該術(shù)式是一種最簡(jiǎn)便和可靠的方法，起到了轉(zhuǎn)流十二指腸腸液的目的。此外小腸漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)、小腸帶蒂漿肌層片移植修補(bǔ)術(shù)也可用于十二指腸破裂口較大病人。⑤對(duì)于十二指腸合并胰腺損傷者可采用十二指腸憩室化手術(shù)：主要用于嚴(yán)重的胰腺十二指腸聯(lián)合傷，是一種復(fù)雜的十二指腸腸液轉(zhuǎn)流手術(shù)，包括：胃部分切除、胃空腸吻合、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、十二指腸造口、胰腺及十二指腸破損修復(fù)四部分，手術(shù)復(fù)雜費(fèi)時(shí)，術(shù)后腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥較多。本組病人僅1例合并胰頭損傷者實(shí)施該手術(shù)，術(shù)后第3d發(fā)生腸瘺，第5d發(fā)現(xiàn)胰瘺，第15d因嚴(yán)重腹腔感染死于感染性休克。改良的十二指腸憩室手術(shù)、保留幽門十二指腸空腸吻合術(shù)亦可用于十二指腸合并胰腺損傷病人。⑥對(duì)于十二指腸或胰頭損毀傷，或無(wú)法控制的胰頭出血病人，可采用胰十二指腸切除，但手術(shù)復(fù)雜、術(shù)程較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多等嚴(yán)重限制該手術(shù)實(shí)施，僅僅極少數(shù)病人被迫而為之。無(wú)論采取何種術(shù)式，術(shù)中仔細(xì)而全面的探查、充分的十二指腸減壓、徹底的腹腔引流和對(duì)周圍器官合并傷的合理處理，術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)都是至關(guān)重要和必不可少的。在十二指腸破裂處理中我們?cè)谛g(shù)中行胃造口置管術(shù)，將前端有多個(gè)側(cè)孔的引流管移至十二指腸的修補(bǔ)處上端2c m處；距Treitz韌帶15c m處空腸造口逆行置入頭端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔的14號(hào)胃管至十二指腸的修補(bǔ)吻合口下端2c m處，距Treitz韌帶2030c m處行空腸造瘺，三管減壓能充分的引出胃液、十二指腸液、膽胰液及術(shù)后早期上段空腸內(nèi)的氣體及液體。術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管行腸道營(yíng)養(yǎng)支持，可將減壓管引出的消化液通過(guò)空腸造瘺管回輸入腸內(nèi)。降低了術(shù)后十二指腸瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生率，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)。術(shù)中放置的雙套管引流管即可以發(fā)現(xiàn)可能存在的腸瘺，在發(fā)現(xiàn)腸瘺后可以進(jìn)行沖洗及引流。

總之十二指腸破例在治療中做到合理處理原發(fā)傷及合并傷，有效的十二指腸減壓，通暢的腹腔引流、全面的營(yíng)養(yǎng)支持，將十二指腸損傷的腸瘺、腹腔感染、腹腔膿腫、出血、胰瘺等并發(fā)癥降到最低。

［1］李志高.外傷性十二指腸破例診治體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（17）：1124-1125.

［2］李玉良，孟淑紅，彭金軍.閉合性十二指腸損傷的早期診斷及手術(shù)方式選擇［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10（4）：261-263.