陜西省第四人民醫(yī)院骨一科 （西安710043）

祝先鋒 何大鵬 劉玉春

從2001年1月至2009年6月，我院應(yīng)用AF、GSS椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組胸腰椎骨折中，男性31例，女性11例，年齡22～76歲，平均45歲；致傷原因：高處墜落傷26例，車禍傷11例，重物砸傷5例；受傷部位：T51例，T102例，T115例，T1212例，L116例，L24例，L32例；Denis骨折分型：壓縮性骨折12例，爆裂性骨折23例，骨折脫位2例，兩個(gè)及以上相鄰椎體骨折5例，F(xiàn)rankel神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)10例，D級(jí)20例，E級(jí)5例；損傷至手術(shù)時(shí)間2h至10d，平均4.8d。

2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行，患者取俯臥位，恥骨聯(lián)合處及上胸部用軟枕墊高，麻醉有效后，兩名醫(yī)生分別牽引雙上肢及雙下肢并呈輕度反弓體位進(jìn)行體位復(fù)位。以傷椎為中心，取后正中切口，暴露傷椎及上下椎體關(guān)節(jié)突、橫突，確認(rèn)椎體序列，經(jīng)責(zé)任椎椎弓根置入椎弓根釘，置釘前須仔細(xì)閱讀X線片及CT掃描片，并經(jīng)椎弓根中心劃線，準(zhǔn)確測(cè)量頭傾角及內(nèi)傾角以保證一次置釘成功，用C-型臂X線透視機(jī)透視確保置釘效果，對(duì)術(shù)前有神經(jīng)癥狀及術(shù)前CT測(cè)量椎管占位＞50%以上者，常規(guī)切除椎板減壓，探查椎管，對(duì)于后凸之骨塊，保護(hù)好硬膜，用骨剝向前方推壓，使其盡可能復(fù)位，再軸向撐開，使傷椎椎體高度及椎間盤高度恢復(fù)（注意撐開時(shí)忌用力太大，尤其是AF釘鉸鏈桿旋轉(zhuǎn)撐開時(shí)）滿意時(shí)擰緊螺絲，視后柱損傷情況植骨，置引流管，術(shù)后1～2d視引流量拔管，術(shù)后2 w開始在床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1月帶腰背支具下床活動(dòng)。

結(jié) 果

本組42例均得到隨訪，時(shí)間為2個(gè)月至4年，所有病例切口均無感染，無神經(jīng)脊髓繼發(fā)性損傷。術(shù)前不全癱病例術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，AF釘兩例3枚椎弓根釘斷裂，Gss系統(tǒng)無斷釘現(xiàn)象，共出現(xiàn)椎弓根釘未置入椎弓根內(nèi)病例4例，4釘。術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①X線示椎體及椎間隙高度全部恢復(fù)34例，部分或大部分恢復(fù)8例，Cobb角由術(shù)前平均25°（10°～45°）恢復(fù)至術(shù)后平均6°（0°～12°）；②術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：本組22例有神經(jīng)癥狀，D級(jí)10例，C級(jí)5例，E級(jí)2例患者術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)，2例A級(jí)患者術(shù)后功能無回復(fù)，3例B～C級(jí)分別恢復(fù)至C～D級(jí)；③椎體高度丟失8例，隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，椎體高度丟失病例趨多。

討 論

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折應(yīng)準(zhǔn)確定位、置釘。術(shù)前：仔細(xì)閱讀X線片、CT片，首先利用X線片確認(rèn)椎體序列，有六腰椎、第12肋短或兩側(cè)不對(duì)稱等發(fā)育畸形，術(shù)前要確定。本組1例L1爆裂骨折患者第12肋短，把T12誤認(rèn)為L(zhǎng)1而導(dǎo)致術(shù)中置釘錯(cuò)誤，經(jīng)C型臂反復(fù)透視才予以糾正，耽誤手術(shù)時(shí)間；再利用正位X線片棘突及椎弓根投影辨認(rèn)傷椎有無旋轉(zhuǎn)移位，椎弓根投影在正位X線片上呈對(duì)稱的“貓眼”，傷椎之椎弓根投影間距常常增寬；側(cè)位片上顯示椎體結(jié)構(gòu)有無重疊，并確定椎弓根走行方向與棘突走行方向的關(guān)系，同時(shí)可測(cè)量Cobb角，給置釘時(shí)頭傾角提供依據(jù)。CT片上可辨認(rèn)是否為三柱損傷，椎管占位情況，為椎弓根內(nèi)傾角的測(cè)量提供依據(jù)，并可確定是否行椎板減壓、椎管探查。術(shù)中：利用解剖學(xué)標(biāo)志，胸椎椎弓根定位標(biāo)志為，小關(guān)節(jié)突下緣與橫突中心線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm，也可取胸椎橫突中心或中上1／3作為進(jìn)針點(diǎn)；腰椎椎弓根定位標(biāo)志為上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)，也可通過“人字脊”頂點(diǎn)，其在腰椎上解剖清楚，位置恒定，容易暴露，無需顯露橫突、關(guān)節(jié)突，手術(shù)操作較易。經(jīng)過術(shù)前閱片及術(shù)中仔細(xì)解剖以減少盲目性，提高置釘精確度和安全系數(shù)，同時(shí)避免反復(fù)鉆孔導(dǎo)致?lián)p傷增大、螺釘松動(dòng)。

手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)如何避免斷釘。①術(shù)中撐開時(shí)用力一定要適當(dāng)，由于術(shù)前在麻醉情況下已行牽引體位復(fù)位，過撐易引起椎弓根釘負(fù)荷過大，尤其是AF釘鉸鏈桿旋轉(zhuǎn)撐開時(shí)，其撐開力更不容易掌握，術(shù)者為了達(dá)到復(fù)位目的常常過撐，術(shù)后椎弓根釘自根部斷裂，本組應(yīng)用AF釘2例患者3枚椎弓根釘斷裂，造成醫(yī)療糾紛，既是明證。②術(shù)中經(jīng)撐開后傷椎高度恢復(fù)，但其內(nèi)有骨丟失，后期出現(xiàn)“空殼”現(xiàn)象，建議術(shù)中經(jīng)椎弓根植骨，避免此種現(xiàn)象。③傷后椎間盤退變?cè)斐勺甸g隙高度丟失，螺釘應(yīng)力增大，斷釘。④術(shù)后未及時(shí)取出，螺釘疲勞斷裂。⑤術(shù)中選擇螺釘較細(xì)，或未完全擰入椎弓根內(nèi)。避免螺釘斷裂是醫(yī)患雙方的責(zé)任，醫(yī)師要提高手術(shù)技巧，傷椎內(nèi)植骨，避免過撐，患方要學(xué)會(huì)自我保護(hù)，未取出前避免過度負(fù)重，再次跌傷。

手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)減少椎體高度丟失。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)是目前保持脊柱穩(wěn)定性最為可靠的方法，已經(jīng)極大可能的減少了患者臥床時(shí)間及由于長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的并發(fā)癥，但部分患者術(shù)后仍想早下床，尤其在椎體骨折未愈合前，其前柱支撐力學(xué)不足［1］，過早下床或無支具保護(hù)勢(shì)必造成傷椎術(shù)后高度丟失，本組椎體高度丟失均出現(xiàn)在螺釘斷裂患者，由此可見椎弓根螺釘在維持椎體高度方面的重要性。另外，為避免此種情況出現(xiàn)，術(shù)中可行植骨，植骨方法較多，首推經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨［2］，其優(yōu)點(diǎn)為雙柱植骨，增加了前、中柱的抗壓性，操作簡(jiǎn)單、安全、可靠；其次可經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)又是一種有效地治療壓縮性骨折的新方法［3］，其優(yōu)點(diǎn)同上，又能獲得即刻的脊柱穩(wěn)定性，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)較大；再者，經(jīng)常采用的椎板與節(jié)突后外側(cè)及橫突間植骨為脊柱術(shù)后傳統(tǒng)植骨部位，操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、效果明顯［4］，植骨材料建議選用自體骨，收集術(shù)中咬除的關(guān)節(jié)突、椎板等骨碎屑，以減少取髂骨所造成的供區(qū)疼痛、感染、加大創(chuàng)傷等并發(fā)癥。

［1］王文孝，丁全峰，張小琴，等.胸腰椎骨折椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后角度丟失的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：186.

［2］魏 東，張靜波，王明星.等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)椎弓根釘復(fù)位固定治療胸腰椎骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（2）：76-78.

［3］陶 莝，劉保衛(wèi).椎弓根釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療簡(jiǎn)單椎體壓縮骨折［J］.中華外科雜志2006，44（16）：1098-1100.

［4］周田華，湯逝，翁龍江，等.AF椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折脫位［J］.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2002，10（4）：662-665.