天津市靜海縣醫(yī)院（301600）元玥

產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24h出血量超過500ml或紅細(xì)胞壓積下降10%。產(chǎn)后出血是全世界孕產(chǎn)婦最主要的死亡原因。我院2009年10月～2011年10月分娩產(chǎn)婦約6354人，選擇其中產(chǎn)后出血病例103例為研究對象，探討其發(fā)病原因及預(yù)防措施，從而降低其發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 臨床資料

本組103例，年齡18～40歲，平均年齡29.1歲，孕周35～42周，平均孕周38.9周；其中初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦70例；有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者21例。58例剖宮產(chǎn)分娩，10例陰道助產(chǎn)，35例自然分娩。出血時(shí)間發(fā)生在2h以內(nèi)者75例，大于2h者28例。

2 結(jié)果

103例產(chǎn)后出血中，單純子宮收縮乏力65例，占63.11%；胎盤因素共25例（包括前置胎盤、胎盤粘連、植入等），占24.27%；軟產(chǎn)道裂傷8例，占7.77%；其他因素共5例，占4.85%，包括子宮切口出血2例、血小板減少1例、再生障礙性貧血1例、羊水栓塞1例。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因

3.1.1 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占63.11%?？赡芘c以下高危因素有關(guān)：①心理因素：產(chǎn)前精神過度緊張，恐懼分娩或產(chǎn)時(shí)精神受到刺激。②臨產(chǎn)后休息差，進(jìn)食少，過度疲勞，產(chǎn)程延長。③子癇前期患者過度使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。④孕婦合并全身性疾病如血液病，肝臟病，心臟病，糖尿病，貧血等[1]。⑤曾有產(chǎn)后宮縮乏力和產(chǎn)后出血史。⑥多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮過度膨脹。⑦子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌瘤、子宮體手術(shù)瘢痕等都會影響子宮正常收縮。⑧宮腔感染。⑨剖宮產(chǎn)麻醉過深。

3.1.2 胎盤因素居第二位，也是產(chǎn)后出血常見的原因，占24.27%。胎盤娩出前陰道大量出血首先考慮胎盤因素。根據(jù)胎盤剝離的情況，常見以下情況：①胎盤殘留：過早牽拉臍帶和刺激子宮，使胎盤部分從宮壁剝離，胎盤剝離不全影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血。②胎盤滯留：由于宮縮乏力、膀胱充盈等因素影響胎盤下降，滯留在宮腔內(nèi)的胎盤影響子宮收縮。③胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤：曾經(jīng)有流產(chǎn)、引產(chǎn)史，子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷，致使宮腔感染機(jī)會增加，再次妊娠時(shí)易發(fā)生胎盤粘連或植入，致使血竇不易關(guān)閉[2]而出血。

3.1.3 軟產(chǎn)道損傷也是產(chǎn)后出血的另一個(gè)重要原因，占7.77%。主要見于以下情況：陰道分娩時(shí)宮口尚未開全，產(chǎn)婦過早用力；濫用縮宮素，宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快；胎兒過大，娩出過快；軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強(qiáng)，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會陰；陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)龋梢饡?、陰道、宮頸甚至子宮下段撕裂而致不同程度的出血。

3.1.4 凝血功能障礙[3]。任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血，臨床上雖少見，但后果卻極為嚴(yán)重。因胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎及妊娠中毒癥及重度子癇等引起DIC導(dǎo)致出血；產(chǎn)婦合并全身性出血傾向疾病亦可引起出血。

3.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防 重視產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程及手術(shù)產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：①提高產(chǎn)前保健的質(zhì)量，加強(qiáng)孕期檢查[4]，避免高齡妊娠和分娩，減少巨大兒的發(fā)生。②有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，情況允許后再孕，必要時(shí)應(yīng)在早孕期終止妊娠。③加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳工作，盡量減少人工流產(chǎn)、引產(chǎn)率。④重視對具有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦的產(chǎn)前檢查，提前做好準(zhǔn)備工作，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。⑤嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程受阻及難產(chǎn)，做到適時(shí)分娩。⑥產(chǎn)程中消除產(chǎn)婦緊張情緒，鼓勵(lì)進(jìn)食，注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，必要時(shí)可酌情肌注杜冷丁，促使其休息，避免過度疲勞，建立靜脈通道。⑦第二產(chǎn)程注意保護(hù)會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)、正確使用腹壓。⑧當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注催產(chǎn)素10U或靜脈滴注10～20U，以增強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防性減少產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，準(zhǔn)確收集并測量出血量，待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，并且認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，及時(shí)縫合。⑨失血較多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好。⑩加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的最高危階段。因此產(chǎn)后2h內(nèi)應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察，注意血壓、脈搏、子宮收縮、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感及膀胱情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。至少每15min按壓一次宮底，必要時(shí)戴消毒手套清理子宮下段及陰道積血，保證子宮排血通暢。產(chǎn)后24h內(nèi)監(jiān)測生命體征、子宮收縮及陰道出血情況，可間斷按摩子宮。?嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)技巧，規(guī)范操作，合理選擇子宮切口。抗生素應(yīng)用要合理、有效。盡量早下床活動，以利子宮復(fù)舊，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。?鼓勵(lì)母親盡早讓新生兒吸吮乳頭，可反射性引起子宮收縮，減少出血量。并注意及時(shí)排尿，以免膀胱充盈影響宮縮。

綜上所述，產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力和胎盤因素，分別為63.11%和24.27%。雖然產(chǎn)后出血是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科主要并發(fā)癥，但都是可以預(yù)防的。因此，做好產(chǎn)后出血的早期識別、早期預(yù)防是極其重要的。