尹成艷，呂云芬

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

兒童由于認(rèn)知能力缺乏，識(shí)別危險(xiǎn)的能力差，缺乏自身防衛(wèi)能力，加上好奇心重，活潑好動(dòng)，往往由于監(jiān)護(hù)不當(dāng)，易發(fā)生誤服事件。我科于2011年5月成功救治1例誤服強(qiáng)堿導(dǎo)致消化道灼傷的患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒男，4歲。獨(dú)自玩耍時(shí)誤服盛放于飲料瓶?jī)?nèi)橙黃色混濁液體約50 mL，其主要成分為工業(yè)堿。出現(xiàn)腹痛、嘔吐咖啡色黏液、口唇腫脹、口腔黏膜紅腫、糜爛和咽喉部充血。入院后予以禁食，洗胃，胃腸減壓，保持氣道通暢，完善各項(xiàng)檢查，患兒入院48 h后胃腸減壓液轉(zhuǎn)為正常，即遵醫(yī)囑予鼻飼思密達(dá)(蒙脫石散)保護(hù)胃黏膜，并每2～3小時(shí)鼻飼少量糖水，逐步過渡到米湯，于入院第8天鼻飼足量配方奶，停靜脈營(yíng)養(yǎng)。入院后第12天試拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，胃腸鋇餐檢查示:食管狹窄，胃鏡檢查時(shí)直徑7 mm細(xì)鏡無法通過食管，診斷為化學(xué)腐蝕性食管潰瘍，食管炎，食管中下段狹窄。患兒住院20 d，病情穩(wěn)定帶胃管出院，鼻飼飲食5個(gè)月，未出現(xiàn)感染、營(yíng)養(yǎng)不良和胃管滑脫移位等并發(fā)癥，已收入外科行食管氣囊擴(kuò)張術(shù)。

2 急性期護(hù)理

2.1 洗胃 消化道堿燒傷于1～4 d內(nèi)處于急性期，及早的放置胃管，徹底、反復(fù)多次洗胃，可以最大程度的洗出腐蝕液，避免其吸附造成進(jìn)一步損傷。由于此期組織液化壞死，黏膜充血水腫，因此，應(yīng)選擇較細(xì)、材質(zhì)較軟的胃管，置管動(dòng)作輕柔，如遇阻力切忌粗暴強(qiáng)插，需謹(jǐn)慎小心，盡可能在患兒做吞咽動(dòng)作時(shí)順勢(shì)插入。置管后即刻予以大量生理鹽水反復(fù)洗胃，直至洗出液清澈無滑膩感為止。避免使用中和劑洗胃，以免中和劑與強(qiáng)堿中和過程中產(chǎn)生大量氣體加重組織損傷。

2.2 保持呼吸道通暢 強(qiáng)堿灼傷破壞整個(gè)上消化道，包括口腔、咽喉、食管和胃。急性期由于咽喉充血水腫，引起通氣障礙，甚至呼吸衰竭，而在疤痕形成期，傷口結(jié)痂脫落如入氣道引起窒息可危及生命。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化以及有無高調(diào)吸氣音、呼吸困難的發(fā)生，觀察面色及氧飽和度變化。給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，備好搶救物品，如有喉頭水腫或窒息征象，及早救治，必要時(shí)予緊急氣管切開或氣管插管。

2.3 禁食和胃腸減壓 胃腸減壓能排出胃內(nèi)殘余毒物，又能觀察胃黏膜出血情況。胃空虛既有利于創(chuàng)面黏膜的修復(fù)，又可防止因胃食管反流而加重食管創(chuàng)面的損傷。因此胃腸減壓是治療上消化道灼傷的重要手段，保持胃腸減壓的通暢至關(guān)重要［1］。但持續(xù)的負(fù)壓吸引會(huì)加重消化道黏膜損傷，可采取針筒低負(fù)壓間歇抽吸的方法，每2～3小時(shí)使用60 mL針筒緩緩抽吸胃內(nèi)容物，觀察吸出液的色質(zhì)量，直至嘔吐好轉(zhuǎn)，胃內(nèi)吸出液清亮后即停止減壓。禁食中需計(jì)算液體量和靜脈補(bǔ)液。由于該患兒入院后即予禁食，之后以鼻飼喂養(yǎng)為主，同時(shí)口腔及咽喉部有水腫糜爛潰瘍形成，削弱了口腔的正常自潔能力，因此在禁食期間需加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日使用生理鹽水棉球擦拭口腔，生理鹽水漱口，貝復(fù)濟(jì)噴涂口腔潰瘍處，促進(jìn)創(chuàng)面黏膜的修復(fù)。

3 亞急性期及恢復(fù)期的護(hù)理

3.1 留置胃管的護(hù)理 該患兒食管中下段狹窄，在外科手術(shù)干預(yù)前，將留置胃管1～3個(gè)月，因此應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。

3.1.1 選擇合適的胃管并妥善固定 此期應(yīng)選用直徑粗的大號(hào)胃管，可以支撐食管、避免潰瘍愈合過程中組織結(jié)痂導(dǎo)致食管狹窄進(jìn)一步加重。由于普通材料的胃管需每隔7 d更換1次，增加了患兒的痛苦，同時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大，因此選擇材質(zhì)更柔軟、生物相容性更好的聚氯酯PUR材料的鼻胃管(紐迪西亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱鼻胃管)，其優(yōu)點(diǎn)是材質(zhì)柔軟易曲，內(nèi)有頭端圓滑且短的引導(dǎo)鋼絲，管道易于通過鼻腔并安全導(dǎo)入胃內(nèi)，內(nèi)徑/外徑比值大，即相比同樣外徑型號(hào)的胃管，它的內(nèi)徑更大，不易阻塞，減輕胃管對(duì)鼻黏膜的損傷［3］。明顯減少胃管留置過程中消化道出血的發(fā)生率，減少患者不適及食物反流，安全性高，可放置42 d，適用于需長(zhǎng)期留置胃管進(jìn)行管飼喂養(yǎng)的患兒。固定胃管時(shí)選擇低過敏舒適敷貼并裁剪至合適大小將胃管粘貼于同側(cè)臉頰，敷貼每周更換，胃管的外露部分盤曲繞于耳廓。觀察胃管周圍面部皮膚有無壓傷、發(fā)紅、皮疹和破潰。

3.1.2 確定胃管位置正確 采取簡(jiǎn)單易行的抽取胃液測(cè)定酸堿度的方法。此法是確定胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。即每次鼻飼前抽取少量胃液，使用pH試紙測(cè)定其酸堿度，如為酸性(pH約為4.5～5.5)即可判斷于胃內(nèi)，插胃管時(shí)使用記號(hào)筆做好標(biāo)記，每次鼻飼前檢查標(biāo)記的位置，以防胃管漸漸外滑。

3.1.3 鼻飼的注意事項(xiàng) 選擇營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，如全營(yíng)養(yǎng)兒童配方奶粉、果汁、魚肉湯等，做好餐具的消毒衛(wèi)生工作，鼻飼液的溫度應(yīng)在38～40℃，溫度偏低或濃度過高均有可能引起非感染性腹瀉。每次鼻飼量不應(yīng)超過250 mL，間隔時(shí)間小于2 h，每次鼻飼前必須確定胃管在正確位置，并抽吸有無胃內(nèi)潴留，如腹脹并胃潴留量大于鼻飼量的1/2，應(yīng)延遲進(jìn)食時(shí)間或禁食1次。鼻飼后沖洗溫開水20 mL，可采用脈沖式?jīng)_管法，將吸附于管壁的食物殘質(zhì)沖凈，并用干凈紗布包裹管端，每日更換。由于胃管存在，對(duì)咽部長(zhǎng)時(shí)間摩擦刺激，可能導(dǎo)致患兒咽部不適甚至炎癥［4］。應(yīng)向家長(zhǎng)做好宣教，保持室內(nèi)環(huán)境濕度適宜，避免感染，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，使用鹽水漱口，如有不適可及時(shí)就醫(yī)。

3.2 心理護(hù)理 患兒為4歲學(xué)齡前兒童，由于在外科手術(shù)前需較長(zhǎng)時(shí)間放置胃管，因此，首先鼓勵(lì)家長(zhǎng)樹立信心，正確面對(duì)，避免在孩子面前反復(fù)強(qiáng)調(diào)他與眾不同，給予孩子健康全面的家庭情感支持，鼓勵(lì)孩子參加集體活動(dòng)，避免過度封閉導(dǎo)致自卑的出現(xiàn)。針對(duì)其年齡特點(diǎn)，使用孩子接受的方式解釋為何不能吃東西，向家長(zhǎng)說明食管堿燒傷的特點(diǎn)、病程和預(yù)后，解釋盡管出現(xiàn)了食管狹窄，待病情穩(wěn)定后經(jīng)外科手術(shù)大都能取得滿意效果。同時(shí)，家長(zhǎng)對(duì)于監(jiān)護(hù)不當(dāng)過分自責(zé)、沮喪，護(hù)士針對(duì)家長(zhǎng)的焦慮壓抑情緒，予以詳細(xì)耐心的解釋、安慰，鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)，樹立其對(duì)治療的信心。

3.3 健康宣教 吞服腐蝕劑后2～3周后進(jìn)入疤痕形成期，食管疤痕形成的高峰期多在6～8周，這一演變過程甚至可長(zhǎng)達(dá)1年之久。據(jù)報(bào)道，食管狹窄的時(shí)間多在吞服腐蝕劑后4～6周，其中，10 d后發(fā)生的占14.2%，3周后占 9.5%，4周后占 33.3%，6 周后占33.3%，8 周后占 4.7%，2 年后占 4.7%［2］。由于患兒在較長(zhǎng)的時(shí)間需進(jìn)行鼻飼，若擅自經(jīng)口進(jìn)食，食物可對(duì)食管產(chǎn)生反復(fù)理化刺激，加重食管炎癥，影響愈合。因此，向家長(zhǎng)及患兒做好健康宣教，指導(dǎo)其做好胃管的護(hù)理相當(dāng)重要。患兒住院期間，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹病情，鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與，評(píng)估其學(xué)習(xí)能力，在護(hù)士指導(dǎo)下學(xué)習(xí)進(jìn)行鼻飼操作，說明居家照顧的重要性，不可因滿足孩子的食欲而自行吃食物。解釋胃管使用過程中可能出現(xiàn)的異常情況，如自行熬制的湯液應(yīng)紗布過濾防止食物雜質(zhì)阻塞管路;正確判斷胃管位置(酸堿測(cè)定法);掌握鼻飼的溫度食物量及胃潴留的判斷標(biāo)準(zhǔn)，保證飲食清潔衛(wèi)生;鼻飼喂養(yǎng)半小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免平臥或半臥體位，以防食物反流刺激食管;適當(dāng)參加體育活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。

4 小結(jié)

誤服強(qiáng)堿所造成的組織損傷多呈進(jìn)行性加重，受損的組織蛋白溶解壞死可導(dǎo)致難以愈合的潰瘍［5］。堿具有極強(qiáng)的滲透性，在誤服后的10 s左右即可達(dá)到肌層，并且低濃度堿和高濃度堿具有同樣的快速滲透作用，因此，必須在第1時(shí)間給予急救，防止病情加重和后遺癥產(chǎn)生。積極有效的護(hù)理措施，有利于患兒的治療與康復(fù)。

［1］汪淏.過氧乙酸上消化道灼傷的護(hù)理體會(huì)［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2007，25(12):774.

［2］劉季春，熊漢鵬，主編.食管外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2010:194.

［3］李建萍，王筱慧，莊?；?，等.留置胃管患者鼻腔、食管黏膜損傷的防護(hù)研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(12):21-22.

［4］李兆婷.長(zhǎng)期留置胃管患者的護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2004，13(1):71-72.

［5］陳意生，史景泉，程天民，等主編.現(xiàn)代燒傷病理學(xué)［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2008:448.