薛燕萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法國(guó)Deramond和Galibert發(fā)明的一種新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小，療效顯著，可即刻加固椎體，尤其是止痛效果立竿見(jiàn)影，有效率95%以上［1］。而晚期癌癥患者往往病情比較復(fù)雜，常合并多種疾病，給術(shù)后的治療和護(hù)理帶來(lái)難度。當(dāng)發(fā)生不可預(yù)期事件時(shí)，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取積極的治療和護(hù)理，將提高患者的生存率。心力衰竭作為一種較危急的合并癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，有窒息感而極度煩躁不安，面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，皮膚濕冷［2］。在PVP術(shù)后雖不常發(fā)生，一旦發(fā)生，發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)診治，患者生命將受到嚴(yán)重威脅，搶救護(hù)理的及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。我院2011年11月收治1例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者行PVP術(shù)后合并急性心力衰竭的患者，經(jīng)及時(shí)搶救和精心護(hù)理，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，70歲。因左鎖骨腫塊5月，右下肢行走不便1月，咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左鎖骨腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示高-中分化鱗癌，胸部CT檢查提示左肺門(mén)增大伴上葉支氣管狹窄，考慮肺癌。于2011年11月入院，入院診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移、慢性支氣管肺炎。

1.2 治療過(guò)程 患者在局部麻醉下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)測(cè)，心率97次/min，呼吸19 次/min，血壓 18.6/11.9 kPa，血氧飽和度99%。術(shù)后1 h患者突感胸悶、氣促，心率112次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度97%，遵醫(yī)囑予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，繼續(xù)觀察。術(shù)后2 h患者主訴心慌，腰部疼痛，嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，心率136次/min，呼吸34次/min，血氧飽和度92%，咳嗽頻繁，咳痰不暢，肺底可及濕啰音，加大氧流量為6 L/min，急查腦鈉肽580 pg/mL，結(jié)合其臨床癥狀，診斷為急性心力衰竭，立即予西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、氨溴索化痰、二羥丙茶堿平喘和氨酚羥考酮片止痛等治療。術(shù)后第2天患者心電監(jiān)測(cè)示:心率129次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度88%，咳黃色膿痰，且不易咳出，同時(shí)出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá) 38.9℃，急查血?dú)?pH 7.44，HCO222.4 mmol/L，PaCO233 mmHg，BE 1.0 mmol/L，改為面罩吸氧8 L/min，加用抗生素抗感染、硝酸甘油擴(kuò)血管和吲哚美辛栓等治療，并予霧化吸入每日2次。第3天患者病情逐漸平穩(wěn)，2周后心電監(jiān)測(cè)示:患者心率93 次/min，呼吸21 次/min，血壓 17.9/11.3 KPa，血氧飽和度97%，體溫37.1℃，咳嗽咳痰癥狀消失，遵醫(yī)囑出院。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣促，即采用了高流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧，血氧飽和度升高不明顯，隨后改為面罩給氧，血氧飽和度逐漸上升至95%;同時(shí)給予0.9%氯化鈉10 mL、10%糜蛋白酶4000 IU、10%氨溴索15 mg霧化液霧化吸入每日2次，以利于痰液排出。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)面罩呼吸機(jī)加壓給氧。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，可在濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的乙醇，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫［3］。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量及吸氧方式，經(jīng)常檢查吸氧管道是否通暢，避免阻塞影響療效，同時(shí)觀察面色及缺氧改善情況。鼻導(dǎo)管應(yīng)每日更換2次，濕化液及濕化瓶每日更換。保持呼吸通暢，觀察患者咳嗽情況，注意其性質(zhì)和量，協(xié)助患者咳嗽、排痰，必要時(shí)吸痰。

2.2 病情觀察 由于患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，必須加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。密切觀察患者神志、體溫、呼吸、血壓和血氧飽和度。觀察肺部啰音的變化、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果和24 h出入量;注意有無(wú)紫紺、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性質(zhì)、顏色。準(zhǔn)確掌握用藥量和液體量，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，防止因速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入液體過(guò)多而加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察雙下肢的肌力、感覺(jué)及排尿排便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保持穿刺部位敷料干燥，若有潮濕，應(yīng)立即予以更換，并觀察有無(wú)紅、腫、疼痛和滲液情況。

2.3 發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱是PVP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于聚甲基丙烯酸樹(shù)脂的聚合產(chǎn)熱所引起的炎性反應(yīng)。該患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，遵醫(yī)囑予吲哚美辛栓肛塞后，體溫降至37.1℃。做好生活護(hù)理，保持床單位清潔干燥。鼓勵(lì)患者多飲水，做好口腔護(hù)理，增加其舒適感。高熱時(shí)每4小時(shí)測(cè)體溫1次，可給予溫水、乙醇擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥。

2.4 用藥護(hù)理 西地蘭0.4 g加0.9%氯化鈉溶液20 mL靜脈推注，速度宜緩慢，以增強(qiáng)心肌收縮力，使用前及使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)心電圖變化。用利尿劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量;呋塞米治療量應(yīng)在2 min內(nèi)靜脈緩慢給藥，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少循環(huán)血量，降低靜脈回心血量，降低肺動(dòng)脈舒張壓;注意保持電解質(zhì)平衡，防止低血鉀發(fā)生。用血管擴(kuò)張劑硝酸甘油靜脈滴注，降低肺毛細(xì)血管壓力，擴(kuò)張外周血管，降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟泵血功能，緩解呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)格控制液體入量及輸液滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓的發(fā)生?；颊呓?jīng)過(guò)藥物治療后心率、呼吸、血壓和血氧飽和度逐步恢復(fù)正常，胸悶、氣促癥狀緩解。

2.5 疼痛的護(hù)理 患者于術(shù)后出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛緩解。PVP在術(shù)后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重，考慮與骨水泥聚合放熱有關(guān)［4］。患者對(duì)術(shù)后疼痛的緩解有較高的期望，因而出現(xiàn)疼痛加重時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間，耐心解釋，安慰患者。

2.6 心理護(hù)理 發(fā)生心力衰竭時(shí)，患者因起病急、進(jìn)展快，多產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，因?yàn)榭謶执碳そ桓猩窠?jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致血壓升高，心率加快，機(jī)體缺氧狀況加重，誘發(fā)急性心力衰竭的發(fā)作［5］。應(yīng)保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少不良刺激，及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療和搶救措施。關(guān)心患者，安慰患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者緊張、恐懼心理，使其配合搶救，從而取得搶救治療的最佳效果。

2.7 PVP 術(shù)后護(hù)理

2.7.1 體位 術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床2 h以上，且以硬板床為宜，最好保持腰背部挺直。6 h后可在腰圍保護(hù)下，逐步下床活動(dòng)，但要注意循序漸進(jìn)［6］。本例患者發(fā)生心力衰竭后予絕對(duì)臥床，采取半臥位，延長(zhǎng)了臥床休息的時(shí)間，術(shù)后1周才下床輕微活動(dòng)。

2.7.2 飲食護(hù)理 因采用局部麻醉，PVP術(shù)后對(duì)飲食無(wú)特殊要求。一般情況下囑患者禁飲食1 h左右即可，待其心情平靜且未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的情況下，即可正常飲食［7］。本例患者合并有心力衰竭，恢復(fù)進(jìn)食后應(yīng)嚴(yán)格限制鹽的攝入，低鹽飲食，食物以高熱量、高蛋白、多維生素和易消化為宜。注意總量控制，少食多餐，因進(jìn)食過(guò)飽可增加心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物。囑患者少飲水及少進(jìn)水量多的食品和水果。保持大便通暢，給予緩瀉劑或開(kāi)塞露等。

2.7.3 預(yù)防感染 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無(wú)菌操作，手術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，用無(wú)菌紗布覆蓋并固定，新潔爾滅酊消毒，3 d內(nèi)每日更換紗布，至傷口愈合。遵醫(yī)囑使用抗生素3 d。注意防寒，預(yù)防感冒，保持空氣新鮮，清晨通風(fēng)換氣15 min，保持室溫20～24℃，濕度55% ～65%，使患者處于清潔濕溫的環(huán)境中。該患者未發(fā)生傷口感染。

2.8 健康指導(dǎo) 保持心情愉快，向患者及家屬宣教有關(guān)疾病的常識(shí)，以便及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀，贏得搶救時(shí)間，定期復(fù)查;作息規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)避免提重物，盡量避免大幅度轉(zhuǎn)體動(dòng)作，繼續(xù)進(jìn)行腰背肌鍛煉，以不感疲勞為宜，多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，接受陽(yáng)光照射，避免激動(dòng)和精神緊張;少食多餐，避免暴飲暴食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免一切容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素如煙酒、咖啡和碳酸飲料等，適當(dāng)限制鹽和水的攝入;避免感冒，控制感染，呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因，注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，住宅要經(jīng)常通風(fēng)換氣。

3 小結(jié)

PVP雖然是一創(chuàng)傷小、時(shí)間短且療效快的小手術(shù)，但晚期肺癌患者常伴有肺部感染和阻塞性肺疾病等情況，術(shù)后的狀況往往不能預(yù)期。故而術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的全身各項(xiàng)指標(biāo)，考慮周全。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)病情觀察，經(jīng)常巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，繼而采取積極地救治，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

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