陶湘蕓，康 磊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

影響冠狀動脈搭橋血管遠(yuǎn)期通暢率的重要因素是橋路血流的速率。對于遠(yuǎn)端存在廣泛動脈粥樣硬化病變的冠脈可進(jìn)行冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，確保橋血管與冠脈吻合口可靠，提高動脈遠(yuǎn)端的血流速率［1］。冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為冠心病外科治療的一項技術(shù)，20世紀(jì)的50年代便開始臨床運(yùn)用［2］。但始終備受爭議，早期報道圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)5% ～10%［3］。近年來，隨著冠心病介入治療及藥物治療的進(jìn)展，最終接受外科手術(shù)治療的病例逐漸呈現(xiàn)病變嚴(yán)重化、復(fù)雜化。對于這些嚴(yán)重彌漫性冠脈病變，完全的血管化治療仍然是外科手術(shù)的目標(biāo)，內(nèi)膜剝脫術(shù)又因此再次受到了關(guān)注［4］。現(xiàn)將冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療嚴(yán)重彌漫型冠心病的圍手術(shù)期護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年3月—2011年3月在我科接受外科手術(shù)治療嚴(yán)重彌漫性冠心病的患者52例，男46例，女6例;平均年齡(65.5±10.3)歲。其中心功能(NYHA)Ⅱ級30例，Ⅲ級22例;所有患者均為三支病變，左主干病變13例，急性心肌梗塞1例，陳舊性心肌梗死14例，不穩(wěn)定型心絞痛39例;合并高血壓37例，糖尿病23例，高脂血癥26例，慢性阻塞性肺疾病1例，腎功能不全3例，腦血管疾病史8例，周圍血管病變3例。

1.2 方法 手術(shù)方法均為非體外循環(huán)下冠脈搭橋，并同期行內(nèi)膜剝脫完善心肌再血管化治療。全組均通過冠狀動脈血管造影(DSA)判斷冠狀動脈粥樣硬化部位、嚴(yán)重程度，結(jié)合術(shù)中所見冠狀動脈的具體病變情況，決定在行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)同時行冠脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。術(shù)后予以冠脈CTA檢查，了解和診斷術(shù)后冠脈內(nèi)膜切除術(shù)的部位形成血栓和狹窄、移植的冠狀動脈再栓塞。

1.3 結(jié)果 52例患者累計行內(nèi)膜剝脫61例次，其中左前降支系統(tǒng)9例次，左回旋支系統(tǒng)8例次，右冠系統(tǒng)44例次。其中同例患者同期進(jìn)行冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)≥2個部位的有4例。術(shù)中無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，術(shù)前預(yù)防性主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助11例。術(shù)后冠脈內(nèi)膜切除術(shù)的部位形成血栓1例，橋血管狹窄1例，吻合口閉塞3例，橋血管狹窄和吻合口閉塞同時發(fā)生1例。圍手術(shù)期腎功能衰竭需行透析1例，呼吸機(jī)輔助通氣時間延長2例，術(shù)后新發(fā)房顫4例，無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦卒中發(fā)生，住院期間死亡2例，均為心源性。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為冠脈嚴(yán)重病變，病情極不穩(wěn)定，不穩(wěn)定心絞痛占75%，同時患者術(shù)前易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮的情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過建立良好的護(hù)患關(guān)系，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程，幫助患者了解對診斷和疾病進(jìn)程的概念，并增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心從而加強(qiáng)心理疏導(dǎo)［5］。在患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時及時評估疼痛的性質(zhì)及強(qiáng)度，觀察用藥效果，給予心理安慰，指導(dǎo)患者緩慢的深呼吸以減輕疼痛的心理壓力;了解患者的家庭情況，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，告知冠心病心絞痛的發(fā)生機(jī)制、日常生活中的注意事項，指導(dǎo)家屬以良好的情緒、積極的態(tài)度鼓勵支持患者，使患者感受到親情關(guān)懷及家的溫馨，解除心理和經(jīng)濟(jì)方面過多的擔(dān)憂，從而減輕患者的精神壓力，以提供良好的心理支持;根據(jù)患者的文化層次、性格及疾病階段進(jìn)行個體化服藥心理護(hù)理，講解藥物知識，強(qiáng)調(diào)藥物的治療作用，使其在認(rèn)知水平、藥物使用和情緒調(diào)整上積極向上，提高藥物的心理效應(yīng)，從而達(dá)到最好的治療效果。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)完善各項術(shù)前檢查 ，包括心電圖、心臟超聲、X線胸片、頸動脈與股動脈多普勒超聲，以及血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能和血型等，并確定所有檢查結(jié)果已通知醫(yī)師。術(shù)前行藥敏試驗，術(shù)區(qū)備皮，備血，術(shù)前8 h禁食。準(zhǔn)備各種手術(shù)需要藥品等，并檢查 IABP儀器狀況，保證電源和氦氣瓶氣體充足。

2.2 術(shù)后監(jiān)測及護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 患者術(shù)后接受重癥監(jiān)室(ICU)監(jiān)護(hù)。患者在進(jìn)入ICU后，協(xié)助監(jiān)護(hù)室醫(yī)師完成交接工作。注意血壓波動。血壓控制在90～110/50～70 mmHg，合并高血壓的患者應(yīng)控制在100～120/60～80 mmHg［6］。血壓過高易引起吻合口出血，并可能引起腦血管并發(fā)癥，血壓過低則可能造成組織灌注不足、心肌缺血加重，故根據(jù)醫(yī)囑將血壓控制在安全范圍。根據(jù)公斤體重情況，設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)，保證呼吸機(jī)管道連接準(zhǔn)確，確定氣管插管的置入深度及通暢情況，觀察有無血性分泌物。早期注意觀察患者的神志恢復(fù)、瞳孔反射、語言及肢體活動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。

2.2.2 心電監(jiān)測 選擇導(dǎo)聯(lián)心電圖作為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，電極片粘貼牢，固定部位正確。連續(xù)檢測有創(chuàng)血壓和心率。注意觀察患者的心電圖變化，特別是心律 、心率及ST段的動態(tài)變化。若出現(xiàn)心率過快、過慢或發(fā)生心律失常，積極查找原并及時處理。若出現(xiàn)ST的變化(弓背抬高)，應(yīng)警惕圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生，需及時通知醫(yī)師，行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，動態(tài)檢測心肌酶譜變化。術(shù)后出現(xiàn)房顫時，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可以通過去除房顫的誘因如血容量不足、動脈灌注壓偏低來消除［7］。有房顫癥狀的注意觀察有無血栓脫落引起的各類栓塞，特別警惕有無心肌梗死的癥狀。本組中術(shù)后新發(fā)房顫4例，均給予可達(dá)龍以改善心室過快而導(dǎo)致的心肌氧耗增加;2例因心源性死亡的患者，均為圍手術(shù)期心肌梗死。

2.2.3 抗凝護(hù)理 嚴(yán)重冠脈病變的患者多處于高凝狀態(tài)，而冠狀動脈內(nèi)膜剝脫后，吻合口易出現(xiàn)急性血栓和再狹窄，術(shù)后需積極加強(qiáng)抗凝治療，除了術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物以外，如口服阿司匹林、氯吡格雷等，術(shù)后6 h給予低分子肝素皮下注射。用藥期間觀察患者胸腔、縱隔引流情況，外科傷口、穿刺針眼處等部位有無出血傾向，監(jiān)測ACT、出凝血全套，有IABP置入的患者還需動態(tài)觀察血小板計數(shù)變化［8］。術(shù)后6 h均予以應(yīng)用低分子肝素抗凝注射。術(shù)后能進(jìn)食后開始口服阿司匹林和氯吡格雷。在護(hù)理過程中觀察有無出血點(diǎn)、牙齦及口腔黏膜出血、血尿、黑便等出血征象。

2.2.4 術(shù)后予以冠脈CTA檢查 了解和診斷術(shù)后冠脈內(nèi)膜切除術(shù)的部位形成血栓和狹窄、移植的冠狀動脈再栓塞。血栓的形成和冠脈的狹窄對患者的預(yù)后有著及其重要的作用。如果患者在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者:典型胸痛癥狀持續(xù)20 min以上者;急性心肌缺血的心電圖改變;心肌標(biāo)志物檢查呈急性心肌梗死的典型動態(tài)改變需懷疑患者存在血栓形成。預(yù)防血栓主要應(yīng)側(cè)重于預(yù)防，術(shù)前充分的抗血小板、抗凝治療非常之重要。本組術(shù)后冠脈內(nèi)膜切除術(shù)的部位形成血栓1例，橋血管狹窄1例，吻合口閉塞3例，橋血管狹窄和吻合閉塞同時發(fā)生1例。

2.2.5 觀察胸腔及心包腔出血情況 保持引流管通暢，每隔30～60分鐘擠壓引流管1次，并觀察其色、質(zhì)、量。注意患者生命特征，特別是血壓的變化，如果患者術(shù)后引流量＞10 mL/kg，連續(xù)引流200 mL/h，或者有無法糾正的血壓降低，心率加快，且伴有休克癥狀，懷疑有活動性出血，應(yīng)及時予以床旁X線胸片及超聲檢查，及時做好開胸準(zhǔn)備。本組術(shù)后開胸1例。

2.2.6 IABP的護(hù)理 對于術(shù)中留置安置IABP的患者，留置鞘管的一側(cè)肢體伸直 ，約束帶固定，防止鞘管曲、斷裂或脫出。加強(qiáng)床邊巡視及交接班 ，每小時觀察下肢組織灌注和末梢循環(huán)狀態(tài).評估足背動脈的波動情況，注意下肢保暖 ，加強(qiáng)被動運(yùn)動。拔管后術(shù)側(cè)肢體制動24 h。穿刺點(diǎn)繃帶包扎沙袋加壓6～8 h，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血、血腫等。防止IABP穿刺處感染。每日消毒導(dǎo)管穿刺處周圍皮膚，更換敷料，觀察穿刺處有紅腫，膿性分泌物及血腫，敷料被浸濕時應(yīng)隨時更換，以保局部清潔、干燥。

2.2.7 預(yù)防低氧血癥 冠脈對于缺氧及其敏感，要做到充分供氧，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理;維持有效的通氣量和氣體交換;注意肺部聽診，注意保暖，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防肺部感染。使用呼吸機(jī)的患者要盡早嘗試脫機(jī)，以減少呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本組8例患者術(shù)后24 h內(nèi)脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥給予重新應(yīng)用人工呼吸機(jī)。

2.2.8 急性腎功能衰竭的預(yù)防和護(hù)理 術(shù)后患者會出現(xiàn)輕微的腎小球濾過率的變化，表現(xiàn)為尿量在0.5～1 mL·kg－1·h－1，因此需要嚴(yán)密觀察患者的尿量;改善腎功能應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量;控制水和鈉攝入;糾正代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂;透析治療等。本組術(shù)前3例腎功能不全中有1例腎功能衰竭進(jìn)行了透析。

2.2.9 體位及活動指導(dǎo) 患者術(shù)后全身麻醉未清醒時應(yīng)去枕平臥，偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒并拔管后給予半臥位，有利于傷口引流。早期幫助患者翻身排背，雙下肢活動，以預(yù)防肺感染及下肢血栓形成。臥床期間協(xié)助患者翻身、排背，指導(dǎo)患者咳嗽 、咳痰 ，行超聲霧化，2～3次/d，保持吸道通暢 。

3 小結(jié)

應(yīng)用冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療嚴(yán)重彌漫性冠脈病患者，在圍手術(shù)期需嚴(yán)密觀察，優(yōu)化護(hù)理，特別是在抗凝治療、保障血流動力學(xué)穩(wěn)定方面，對降低心肌梗死發(fā)生率、減少并發(fā)癥起到了積極的作用。

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