嚴 喆，郭麗麗，沈蓉蓉

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

慢性扁桃體炎是臨床上常見病，為扁桃體的慢性感染，兒童多表現(xiàn)為腭扁桃體增生肥大，成人多表現(xiàn)為腭扁桃體炎性所致白色條紋疤痕［1］。以往主要采用手術方法治療，包括剝離法、擠切法、CO2及YAG光纖激光切除法和電刀切除法等。隨著等離子消融技術在腔鏡外科廣泛應用，在一些發(fā)達國家，已較廣泛應用于各種外科手術。扁桃體切除術后疼痛明顯，影響患者進食、飲水，約2周時間才能完全恢復。因此臨床上一直探討何種術式能更好減少術中、術后出血，減輕患者術后的疼痛，使創(chuàng)面盡早恢復。我院耳鼻咽喉科于2012年嘗試應用低溫等離子消融系統(tǒng)進行扁桃體切除術，效果顯著，現(xiàn)將治療及護理措施總結如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇2012年1—6月收治于我院的慢性扁桃體炎患者57例，男42例，女15例;年齡9～46歲，平均年齡28.7歲;病程2～18年，平均3.2年。

1.2 手術方法 采用美國Arthrocane公司Coblator 2手術系統(tǒng)與一次性Reflex 70刀頭。所有患者均在全麻氣管插管下進行手術，術中進行心電監(jiān)護和血氧飽和度測試。放置DAVIS開口器暴露咽腔，用扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體上極，盡量暴露扁桃體上極及包膜，用手術刀沿扁桃體上極包膜外逐漸切開，將扁桃體上極分離;再用扁桃體鉗夾持扁桃體上極并向外牽拉，暴露扁桃體包膜與扁桃體窩間結締組織，沿此間隙用低溫等離子刀頭將扁桃體逐漸分離，控制低溫等離子刀頭切割或凝血能量設置為切調7～9檔，凝調3～5檔。以切割和消融方式行雙側腭扁桃體切除，以凝固方式確切止血。

2 結果

所有患者手術順利，術中手術時間小于15 min、總出血量少于10 mL，無1例發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性出血;術后疼痛較輕，第1天能進半流質飲食，軟腭及腭咽弓腫脹輕微，說話聲音清楚;平均住院天數(shù)3.5 d。患者術后1周門診隨訪顯示疼痛及腫脹基本消失，扁桃體窩白膜形成，恢復良好。

3 討論

3.1 常規(guī)手術缺點 扁桃體手術是耳鼻咽喉科臨床常見手術。扁桃體切除術的效果優(yōu)劣取決于手術中的出血量、手術時間、術后的疼痛程度、手術野的愈合時間及有無扁桃體殘留等。以往治療慢性扁桃體炎，采取傳統(tǒng)手術切除，術中出血較明顯，術野不清楚，易殘留［2］。術中因粘連易造成周圍組織損傷，甚至肌肉剝離。

3.2 低溫等離子消融術優(yōu)點 ① 低溫等離子刀具有切割時熱滲透少、止血牢固和可控性強等優(yōu)點。低溫等離子刀其治療原理是通過100 kHz的強射頻電場，使電解質(0.9%氯化鈉注射液)變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極周圍形成一個厚度為100 m的高度聚集的等離子體薄層(橘黃色光)，等離子體區(qū)是由高度等離子化了的粒子組成，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內的有機分子鏈，而使分子和分子分離，從而達到切割和消融組織作用［3］。另外，當射頻產(chǎn)生的能量低于產(chǎn)生等離子體的域值時，組織的電阻會產(chǎn)生熱效應而發(fā)揮止血作用［4-5］。術中出血很少，術野清晰，幾乎不需電凝止血［6］。其刀頭切割、消融、止血和吸引功能一體化設計，使用操作更為方便。②術后疼痛是扁桃體切除術后最主要的癥狀，扁桃體切除后的疼痛被認為是外科手術的損傷及對肌肉纖維(舌腭肌、舌咽肌和上咽括約肌)和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的［7］。與激光、電凝不同，低溫等離子消融技術是利用等離子射頻的能量，以較低的溫度(40～70℃左右)使細胞、組織消融，射頻所致?lián)p傷中心區(qū)域為凝固性壞死，周圍為液化壞死，壞死組織脫落吸收后由纖維組織修復產(chǎn)生瘢痕收縮形成組織體積縮容的效果［8］。因此手術創(chuàng)傷減少，所用刀頭術中連接0.9%氯化鈉注射液不斷地沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，使術后患者的疼痛大為減輕。低溫等離子扁桃體消融術在切割同時止血，因此術中出血極少，手術時間比剝離法明顯縮短，加快術后恢復。③低溫等離子手術明顯減少了手術時間和術中出血量，手術方法容易掌握，恢復飲食時間較早。低溫等離子手術操作簡單，不易傷及重要組織結構，避免嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，且對于扁桃體炎反復發(fā)作，瘢痕形成明顯增多，與周圍組織粘連嚴重，更適合剝離不易完整分離包膜的患者。

4 護理

4.1 心理護理 低溫等離子消融術治療慢性扁桃體炎是新近開展的技術，患者對手術方法缺乏了解，擔心術后疼痛、出血，存在焦慮、恐懼心理。因此護士配合多媒體手術演示圖，給患者詳細講解手術麻醉方法、術中配合要點、術后注意事項及手術成功病例，讓患者對手術過程有所了解，消除緊張和恐懼心理，使之積極配合手術。

4.2 術前準備 術前檢查血尿常規(guī)、出凝血時間和心肝腎功能等，術前1 d清潔鼻腔口腔，術前30 min肌內注射苯巴比要和阿托品。

4.3 術中護理 ① 手術室護士進行物品器械的準備，確保儀器性能保持良好，使沖水管和刀頭呈備用狀態(tài)。②熱情將患者接到手術間，再次了解患者的心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導，增強其手術信心。③ 麻醉后放置易于麻醉醫(yī)師觀察、手術醫(yī)師操作的體位，避免壓迫患者的肌肉和神經(jīng)。④嚴密觀察手術進程，及時準確地傳遞合適的器械，與術者默契配合確保手術順利完成［9］。

4.4 術后并發(fā)癥觀察 床頭常規(guī)備氣管切開包，全麻清醒后取半臥位，減輕頭部充血，有利分泌物吐出。術后監(jiān)測生命體征變化，觀察有無出血、滲血情況并記錄。告知術后可感喉部疼痛異物感，囑患者不能用力咳嗽，分泌物吐出不宜吞下，及時用冷開水漱口保持口腔清潔，觀察黏膜腫脹程度及偽膜生長情況，注意觀察再出血情況，術后抗炎治療3 d。

4.5 飲食指導 鼓勵患者進食，先進冷流質、術后1 d改冷半流質，多食清淡、高蛋白的食物，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒。

4.6 隨訪 患者出院后每周1次定期門診跟蹤隨訪，直至白膜脫落，創(chuàng)面完全愈合。

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