朱春燕，郭力華，范 莉

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

骨盆腫瘤手術(shù)為骨科難度系數(shù)最大的一類綜合手術(shù)，因骨盆周圍解剖復(fù)雜并與很多重要臟器相毗鄰，手術(shù)創(chuàng)面大，腫瘤血運(yùn)比較豐富，腫瘤周圍支配下肢的血管和神經(jīng)多，骨盆腔內(nèi)容納有許多重要的血管、神經(jīng)及臟器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大。廣泛性切除腫瘤容易造成大出血和損傷神經(jīng)，重者導(dǎo)致下肢缺血壞死或下肢癱瘓，甚至休克死亡［1］。手術(shù)技術(shù)要求高，難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，與良好的患者管理不僅可為手術(shù)的順利進(jìn)行提供安全保障，還可為術(shù)后患者的康復(fù)創(chuàng)造必要的條件。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年12月—2011年6月于我院行半骨盆切除術(shù)患者27例，其中骨盆重建15例。男18例，女9例，年齡19～56歲，平均年齡45.0歲。病變部位及腫瘤種類:骨盆左側(cè)髂骨體及髖臼惡性纖維組織細(xì)胞瘤6例，股骨上段惡性組織細(xì)胞瘤3例，成骨肉瘤6例，骨盆軟骨肉瘤6例，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例;乳癌術(shù)后左髖部轉(zhuǎn)移3例。手術(shù)方式:半骨盆切除及人工半骨盆置換12例，瘤體切除加髂骨部分切除植骨內(nèi)固定重建3例，瘤體切除加鋼釘骨水泥人工骨盆環(huán)重建加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，瘤體切除加克氏針固定骨水泥填塞3例。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥，行氣管插管全身麻醉，左臀下墊沙袋，消毒鋪巾。①瘤體分離及切除。切口自左髂后上起，沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前，約30 cm。依次切開(kāi)皮膚、筋膜、腹壁肌，將腹膜與膀胱、輸尿管及其他臟器推向?qū)?cè)。在瘤體內(nèi)下方尋找出左髂總血管。向下延續(xù)找出左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈予以結(jié)扎。于瘤體上方截?cái)圜墓?，后方的臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌等切斷，再于瘤體下方即恥骨聯(lián)合截?cái)?，后路分離坐骨，完整取出瘤體。②骨盆重建。用蒸餾水反復(fù)沖洗后，將人工半骨盆插入缺損，上方用螺釘固定。再用骨水泥包裹髖臼，將人工髖臼固定于正常位置，骨水泥凝固后，電鋸去除大股骨頭，用股骨髓腔銼依次銼開(kāi)股骨髓腔，置入股骨柄，放置股骨頭，復(fù)位。清理后置引流管，逐層縫合。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，腫瘤均完全切除，骨瘤段切除長(zhǎng)度最短15 cm，最長(zhǎng)22 cm。最大瘤體為22 cm×24 cm。平均手術(shù)時(shí)間182 min，平均出血量3500 mL，無(wú)1例感染，平均住院天數(shù)28 d。半年后隨訪，24例骨盆及髖關(guān)節(jié)位置較理想，肢體關(guān)節(jié)功能優(yōu)良;3例復(fù)發(fā)可行走，但伴有輕度臀肌步態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 由巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病區(qū)了解患者的病情及對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的不同心理給予對(duì)癥護(hù)理，講解手術(shù)方法及原理，介紹以往手術(shù)患者的情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立康復(fù)信心，穩(wěn)定情緒，使之積極配合手術(shù)和治療。做好患者的心理疏導(dǎo)，使其以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)。所有患者均有較強(qiáng)的治療愿望，對(duì)手術(shù)醫(yī)師有充分的信任感，精神狀態(tài)穩(wěn)定。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 該手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，為了能更好地配合手術(shù)，要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，術(shù)前1 d與術(shù)者溝通，了解手術(shù)過(guò)程，備齊各類必用與備用器械，熟練掌握各種器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括開(kāi)腹器械包、拉鉤、牽開(kāi)器、骨盆股骨器械、高頻電刀和雙極電凝，中心吸引裝置處于正常狀態(tài)，各種擺鋸、血管吻合器械和沖洗器，大量紗布、棉墊、止血紗布和明膠海綿，常規(guī)備血4000 mL。重建器械包括關(guān)節(jié)置換配套器械、人工骨盆重建配套器械和骨水泥等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①體位安置?；颊呔⊙雠P位，患側(cè)臀下墊沙袋，漂浮體位，以充分暴露手術(shù)野，穩(wěn)妥固定保護(hù)。②麻醉準(zhǔn)備與配合。骨盆腫瘤手術(shù)均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的變化，為術(shù)中降壓提供可靠的依據(jù)。術(shù)中微量泵靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。③正確地輸血輸液?；颊呔谏现邦i外靜脈開(kāi)放2條以上靜脈通路，分別使用20號(hào)和16號(hào)套管針，保證術(shù)中及時(shí)輸血、輸液。建立靜脈通道后，立即靜脈輸入抗生素，使術(shù)中患者體內(nèi)的抗生素濃度始終維持在一定水平?；颊咝g(shù)中最多輸血達(dá)6000 mL。輸注大量的庫(kù)血可能引起枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂和高鉀血癥等相關(guān)并發(fā)癥;因庫(kù)血血小板含量少，大量輸入易產(chǎn)生出血傾向。因此，可術(shù)前10 d進(jìn)行自體備血，術(shù)中行血液稀釋時(shí)需維持血紅蛋白＞7 g/mL。密切觀察尿量、尿色、體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。及時(shí)了解術(shù)中所用紗布的量，與麻醉醫(yī)師共同估計(jì)患者的出入量，并相應(yīng)調(diào)節(jié)輸血、輸液的滴速。④動(dòng)態(tài)控制血壓。術(shù)野積血可使病灶及周圍組織解剖關(guān)系辨認(rèn)不清而增加手術(shù)難度，因此減少術(shù)中失血，為手術(shù)提供便利的條件，保障患者的安全，是此類手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題之一［2］。解決方法主要是術(shù)中控制性降壓，通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。輸液泵控制硝普鈉劑量為0.5～0.8 mg·kg－1·min－1，將血壓降低幅度控制在術(shù)前血壓的30% ～40%［3］。隨時(shí)觀察尿量，維持尿量≥50 mL/h。在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，防止血壓下降過(guò)快，以維持有效組織灌注。腫瘤切除后停止降壓，使血壓回升到原來(lái)水平，充分止血，以免術(shù)后繼發(fā)出血。術(shù)中使用骨水泥可使血壓下降，需嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律及輸血輸液情況，并及時(shí)糾正。⑤嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)人員，合理安排護(hù)理操作程序。嚴(yán)密督查術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)者戴雙層手套。⑥保證器械供應(yīng)。嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，保證各種設(shè)備處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。隨時(shí)補(bǔ)充或添加急需物品。⑦搬運(yùn)患者。搬動(dòng)患者時(shí)注意保護(hù)患肢，保持外展中立位，防止脫位;護(hù)送患者時(shí)注意觀察患者的血壓及引流袋的引流量，及時(shí)處理異常情況。所有患者均安全返回病房。

2.2.2 器械護(hù)士配合 ①熟悉操作步驟，默契配合。選擇工作5年以上的護(hù)師擔(dān)任器械護(hù)士，另配備骨盆重建術(shù)跟臺(tái)器械師1名。器械護(hù)士提前1 h準(zhǔn)備好器械臺(tái)及所用器械包，提前40 min洗手。鋪2個(gè)無(wú)菌臺(tái)，常規(guī)器械與特殊器械分別放置。常規(guī)器械按使用順序依次放置，不常用器械用無(wú)菌單覆蓋，使用頻率最高的器械單獨(dú)放置，既能保證術(shù)中得心應(yīng)手地使用，又避免大部分器械長(zhǎng)時(shí)間在空氣中暴露。②與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械與敷料，特別是紗布與縫針，逐項(xiàng)認(rèn)真登記。保證無(wú)菌區(qū)的絕對(duì)無(wú)菌，電刀電凝及吸收器等連線固定于合適位置，確保正常使用。③骨盆腫瘤切除的配合。首先前路(多采用延長(zhǎng)的Smith-Peterson切口)沿髂嵴切開(kāi)，向下延長(zhǎng)至股骨上端。由于股外側(cè)皮神經(jīng)位于手術(shù)視野內(nèi)，多在操作時(shí)切斷。術(shù)中應(yīng)保留腰大肌，避免損傷股神經(jīng)。對(duì)于累及恥骨支的腫瘤，需將閉孔肌及閉孔神經(jīng)與血管分離、切斷。注意股血管與神經(jīng)的走行，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)牽拉。向下于止點(diǎn)處切斷縫匠肌，并切斷股直肌長(zhǎng)短頭，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊。后路坐骨結(jié)節(jié)處縱行切口分離腫瘤暴露坐骨結(jié)節(jié)，前路腫瘤周圍用電刀分離髂骨至坐骨大孔，電動(dòng)擺鋸或線鋸距離腫瘤骨3 cm外切斷髂骨，恥骨聯(lián)合處或恥骨上支處切斷恥骨，取出腫瘤。用43℃蒸餾水浸泡，沖洗手術(shù)切口。在去除瘤段骨，清理傷口時(shí)，注意應(yīng)用腫瘤隔離技術(shù)。被瘤組織污染的手套、器械及時(shí)更換，術(shù)野可加鋪大孔單等，必須留用的器械用安爾碘消毒后再用，避免瘤組織播散種植。器械臺(tái)上備好各種止血物品，如止血紗布、明膠海綿和熱鹽水紗墊。瘤體切除后，徹底止血。④計(jì)算機(jī)輔助人工半骨盆重建的配合。將術(shù)野清理、沖洗干凈;徹底止血后取人工半骨盆置入缺損部位，切除股骨頭，安裝股骨近端假體，然后用螺釘固定恥骨端和髂骨端，安裝人工髖臼內(nèi)襯，調(diào)整前傾、外展角度，安裝人工股骨頭，剪下或修整后多余的材料及時(shí)撤離，防止遺留在手術(shù)野。透視復(fù)位理想后，逐項(xiàng)清理器械與用物，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)2遍無(wú)誤后逐層縫合，包扎固定引流管。瘤體置于合適容器保存并福爾馬林固定，病理送檢。

3 康復(fù)指導(dǎo)

3.1 術(shù)后1～3d 術(shù)后麻醉蘇醒即開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌舒縮訓(xùn)練，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。每天訓(xùn)練10～12次，每次15～20 min，持續(xù)3 d。

3.2 術(shù)后4～7d 開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)訓(xùn)練，要求患者在大腿下墊放軟枕使髖關(guān)節(jié)屈曲45～60°的體位下維持伸膝狀態(tài)，以增強(qiáng)股四頭肌肌力。每天訓(xùn)練10～12次，每次15 ～20min，持續(xù)4 d。

3.3 術(shù)后7～10d 鼓勵(lì)患者在保持患肢旋轉(zhuǎn)中立位的狀態(tài)下做患膝髖主動(dòng)屈曲45～60°，并盡可能長(zhǎng)時(shí)間維持這種狀態(tài)，以增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和大腿內(nèi)外旋肌群肌力及其力的平衡，同時(shí)增強(qiáng)屈髖屈膝肌力。每天訓(xùn)練10～12次，每次15～20min，持續(xù)4 d。

3.4 術(shù)后10～14d 患者移坐至床旁，屈髖不超過(guò)90°，鼓勵(lì)伸膝鍛煉，同時(shí)適應(yīng)支具訓(xùn)練。每天訓(xùn)練8～10次，每次20～30min，持續(xù)5 d。

3.5 術(shù)后2～4周 帶腰骨盆d髖支具扶助行器，下床站立，先以健肢負(fù)重為主，患肢負(fù)重為輔;3 d后逐漸變?yōu)榻≈突贾鶆蜇?fù)重。每次時(shí)長(zhǎng)20～30 min，以患者身體負(fù)荷能夠承受為度，每日3次。術(shù)后3周開(kāi)始扶助行器行走，每次時(shí)長(zhǎng)＜1 h不等，以患者身體負(fù)荷能夠承受為度，每日3次。

3.6 術(shù)后1～3個(gè)月 去除支具保護(hù)，扶雙拐行走，加強(qiáng)屈髖和外展力量訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月可棄拐行走，屈髖可超過(guò)90°。

4 小結(jié)

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的術(shù)中護(hù)理配合，早期康復(fù)指導(dǎo)能使人工半骨盆重建患者取得良好的臨床效果，有效提高治療后的生活質(zhì)量。

［1］丁煥文，易燦，涂強(qiáng)，等.計(jì)算機(jī)輔助骨盆腫瘤精確切除和功能重建［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(10):1218-1223.

［2］Mariani A，Nascimento AG，Webb MJ，et al.Surgical management of desmoid tumors of the female pelvis［J］.J Am Coll Surg，2000，191(2):175-183.

［3］趙鳳朝，馬超，張春才，等.骨盆惡性腫瘤的保肢治療［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，27(3):310-311.