方佩麗，李天雅

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

臂叢神經(jīng)損傷是一種最嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷，損傷的原因大部分是摩托車意外、工傷以及產(chǎn)傷等各種原因引起的，由于生理解剖的特點(diǎn)，臂叢神經(jīng)損傷后治療較困難，療效也不甚理想。受傷后患者上肢功能大部分或完全喪失，遺留終身殘疾，給患者及家庭帶來了極大的痛苦。神經(jīng)移位是治療臂叢神經(jīng)損傷的主要方法，其中膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)是治療臂叢神經(jīng)損傷的常用術(shù)式之一，有效率達(dá)84.62%［1-2］。正確的臨床診斷、積極的心理指導(dǎo)、完善的康復(fù)護(hù)理、科學(xué)的功能鍛煉將對(duì)臂叢神經(jīng)損傷后上肢功能的恢復(fù)起到了積極的作用。我院于2011年1—6月共開展膈神經(jīng)移位術(shù)108例，均取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2011年1—6月在我院實(shí)施膈神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷患者108例，男95例，女13例，年齡12～45歲，平均年齡25.2歲;病程12～18周，平均17周。致傷原因:車禍62例，工傷45例，產(chǎn)傷1例。左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷57例，右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷51例。均有患側(cè)整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常，經(jīng)肌電儀生理檢測，肱二頭肌失神經(jīng)肌電。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉成功后，在鎖骨上切口內(nèi)分離出膈神經(jīng)，在鎖骨下切開內(nèi)分離出有正常神經(jīng)束斷面及長度足夠的肌皮神經(jīng)殘斷以便與膈神經(jīng)吻合，將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進(jìn)行無張力縫合。

2 結(jié)果

108例患者平均手術(shù)時(shí)間2～3 h，出血量50～100 mL，傷口愈合時(shí)間平均為2周，術(shù)后住院5～7 d。經(jīng)過近10個(gè)月的隨訪:肱二頭肌肌力4級(jí)者20例，2～3級(jí)者68例，0～1級(jí)者20例。所有患者預(yù)后良好。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 主動(dòng)、熱情接待患者，由于收治我院的臂叢神經(jīng)損傷患者，部分曾接受過手術(shù)，因此護(hù)士在接待患者的第一時(shí)間就要做到主動(dòng)、熱情，使患者有家的感覺，從而安心接受手術(shù)。由于對(duì)傷情嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，部分患者對(duì)手術(shù)療效預(yù)期過高。護(hù)士反復(fù)向患者介紹手術(shù)的目的及方法，患肢功能恢復(fù)的程度，同時(shí)使患者認(rèn)識(shí)到膈神經(jīng)移位術(shù)后，神經(jīng)恢復(fù)要一段時(shí)間，克服急躁心理。

3.2 做好入院介紹 患者入院后一般均有1～2名家屬陪伴，因此在入院介紹欄內(nèi)除了介紹手外科團(tuán)隊(duì)的專家陣容外，同時(shí)介紹目前病房正在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.3 環(huán)境干預(yù) 病房走廊墻上張貼臂叢神經(jīng)損傷后康復(fù)鍛煉的照片，每周1次由責(zé)任護(hù)士為患者作康復(fù)鍛煉的示范，使患者了解手部鍛煉的重要性。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備

3.4.1 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，必要時(shí)給予配血。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。做好肺功能測定，肌電圖檢查，X線胸片觀察膈肌活動(dòng)，了解膈神經(jīng)功能并做好全身麻醉手術(shù)前的準(zhǔn)備。術(shù)晨給予備皮，做好皮膚準(zhǔn)備。

3.4.2 支具的佩戴與使用 術(shù)前與支具室聯(lián)系，選擇合適的頭臂支架，演示正確的使用方法，增強(qiáng)患者的感性認(rèn)識(shí)，便于術(shù)后正確使用。

4 術(shù)中護(hù)理

4.1 做好手術(shù)交接 病房護(hù)士送患者進(jìn)入手術(shù)室后，和手術(shù)室護(hù)士交接，護(hù)士和醫(yī)師共同認(rèn)真核對(duì)，安慰患者，解除其緊張心理。

4.2 協(xié)助術(shù)者擺好手術(shù)體位?；颊咂脚P，頭后仰，頭下墊頭圈，肩下墊肩墊，使頭頸部輕度后仰，雙側(cè)墊甲狀腺球，頭部位置一定要放正。健側(cè)上肢向遠(yuǎn)端牽引并固定，以使健側(cè)鎖骨上手術(shù)區(qū)域充分顯露?；颊咄庹褂谛》阶郎稀ｎ^部安放頭架，高度稍高于氣管插管并固定，便于術(shù)者進(jìn)行鎖骨上手術(shù)的操作。

4.3 術(shù)中觀察 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征及術(shù)中失血情況，適時(shí)調(diào)整輸液、輸血的速度，注意觀察尿量。

4.4 注意保暖 由于手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中失血較多，應(yīng)給予患者必要的保暖措施，以減低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。

4.5 嚴(yán)格無菌操作 神經(jīng)移位手術(shù)無菌技術(shù)的要求比一般手術(shù)更為嚴(yán)格。因?yàn)橐话憬M織比神經(jīng)組織對(duì)感染的防御能力強(qiáng)［3］。一旦手術(shù)感染，將對(duì)患者帶來嚴(yán)重后果。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 體位 術(shù)后患者平臥位。使用頭手臂支架固定，應(yīng)用時(shí)頭側(cè)向手術(shù)側(cè)或保持中立位，以減少神經(jīng)吻合口的張力，有利于神經(jīng)的生長，一般固定4～6周，保證患肢肩關(guān)節(jié)定位，屈肘90°制動(dòng)，嚴(yán)格限制患者早期頸部和患肢的活動(dòng)，避免頭部后傾、上肢外展，注意給予適當(dāng)墊襯，以免引起壓瘡。

5.2 觀察出血與滲血 為防止膈神經(jīng)移位術(shù)后傷口內(nèi)積血引起感染和神經(jīng)粘連而影響手術(shù)效果，通常放置負(fù)壓引流。要觀察引流液的色、質(zhì)、量。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5.3 疼痛管理 及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，使用有效的止痛藥物以減輕患者的痛苦，使患者舒適，得到良好休息。

5.4 藥物使用 術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，可提高神經(jīng)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和重建能力，促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)。一般采用維生素B1、B6和甲鈷胺片口服。

5.5 預(yù)防再損傷 臂叢神經(jīng)損傷后，可引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)性改變及患肢感覺功能障礙，極易被燙傷、凍傷、碰傷等再損傷，要加強(qiáng)防護(hù)。

5.6 康復(fù)護(hù)理

5.6.1 特殊功能訓(xùn)練 膈神經(jīng)是主管呼吸的神經(jīng)，移位到主管屈肘功能的神經(jīng)上后，功能訓(xùn)練非常重要。每天指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次呼吸都要做到盡自己最大力氣，然后在最大吸氣狀態(tài)保持一會(huì)兒，再呼氣。

5.6.2 術(shù)后3 d按摩 傷口水平以下肌肉進(jìn)行按摩，每日3～5次，每次10 min，并適當(dāng)活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。術(shù)后1周開始肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)未固定的關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10 min。防止肌肉萎縮，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直。訓(xùn)練時(shí)注意活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多，被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合，由健側(cè)協(xié)助完成。

5.6.3 屈肘功能鍛煉 術(shù)后4～6周囑患者自然下垂患肩，健側(cè)手掌托著患肢前段，將肘關(guān)節(jié)上舉屈曲至110°，必須在深吸氣的同時(shí)上抬患肢前臂至屈肘位，開始時(shí)每天早晚訓(xùn)練20次，每天鍛煉2次，以后逐漸增多，直到每天能達(dá)數(shù)千次。主要作用是加強(qiáng)膈神經(jīng)對(duì)肌皮神經(jīng)的支配，鍛煉肱二頭肌隨呼吸作屈肘動(dòng)作，由練習(xí)摸嘴、摸頸到后來的摸腰部，逐步過渡到自主屈肘鍛煉。對(duì)尚未開始訓(xùn)練的關(guān)節(jié)嚴(yán)格制動(dòng)。

5.6.4 聳肩練習(xí) 臂叢神經(jīng)損傷患者多有肩關(guān)節(jié)周圍肌肉受累，往往出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)后聳肩鍛煉顯得相對(duì)重要。指導(dǎo)患者站立，雙肩自然下垂，雙眼正視前方，同時(shí)作雙側(cè)聳肩，肩外展動(dòng)作。目的是通過興奮下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以促進(jìn)神經(jīng)再生，使肌能恢復(fù)并完成肩外展動(dòng)作。

5.6.5 感覺功能訓(xùn)練 除進(jìn)行關(guān)節(jié)肢體訓(xùn)練外，還應(yīng)對(duì)手指感覺進(jìn)行功能訓(xùn)練。一般在眼睛直視下，如方、圓、精、細(xì)、滑、冷、熱、軟、硬等物體及針尖兒進(jìn)行眼-腦-手的聯(lián)合訓(xùn)練，逐步向閉眼條件下識(shí)別各類物體過渡，恢復(fù)觸覺。

5.6.6 電療法 應(yīng)用頻率為1～100電流治療疾病，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消炎、軟化瘢痕、松解粘連;防止肌肉萎縮。

5.7 并發(fā)癥的護(hù)理

5.7.1 傷口感染、頸腋部血管損傷和頸部血腫 本組3例患者出現(xiàn)局部傷口感染，經(jīng)對(duì)癥換藥后愈合。

5.7.2 頸部淋巴液漏 左側(cè)臂叢神經(jīng)手術(shù)后，觀察有無胸導(dǎo)管損傷，傷口滲出為乳白色，即淋巴液漏。給予患者平臥位，頸部砂袋加壓，局部壓迫1～2周可愈合。108例患者中未發(fā)生此并發(fā)癥。

5.7.3 呼吸困難 進(jìn)行膈神經(jīng)移位術(shù)后要嚴(yán)密觀察呼吸情況并進(jìn)行氧飽和度的監(jiān)測。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)可使用正壓呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練，刺激神經(jīng)恢復(fù)，逐漸脫機(jī)恢復(fù)自主呼吸。

5.8 綜合社會(huì)支持 社會(huì)支持能促進(jìn)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高自我尊重的程度，從而提高其生命質(zhì)量。通過醫(yī)務(wù)人員、家庭和社會(huì)給予患者全方位的情感支持，提高患者的生活質(zhì)量。

5.9 出院指導(dǎo) 由于患者住院時(shí)間較短，大部分功能鍛煉要在出院后完成，因此一定要教會(huì)患者功能鍛煉的方法，并告知其重要性，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。同時(shí)發(fā)放功能鍛煉圖片，病區(qū)電話以便隨時(shí)咨詢。

［1］顧玉東.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷治療進(jìn)展［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):5-7.

［2］顧玉東.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):3-7.

［3］李曉蓮，施楚君，宋建新，等.臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(8):582-584.