張 易

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

下肢深靜脈栓塞(DVT)是指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，全血液運(yùn)行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹疼痛等一系列癥狀和體征［1］。它是婦科盆腔手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道，婦科盆腔術(shù)后DVT形成的發(fā)生率西方國(guó)家為11% ～29%［2］;國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.13% ～6.78%［3］。由于近年來臨床婦科術(shù)后發(fā)生DVT明顯增多，曾經(jīng)由于血栓脫落引起肺栓塞致死亡事件發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命［4］。故引起臨床醫(yī)師高度重視，在手術(shù)前后采取了一系列預(yù)防措施及護(hù)理，能有效防止DVT的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2011年1—6月我科共收治婦科惡性腫瘤并行腹部盆腔手術(shù)患者591例，年齡18～78歲，平均年齡47歲。其中宮頸癌283例，宮體癌83例，卵巢癌219例，陰道癌6例。體質(zhì)指數(shù)大于正常高限15例，合并高血壓28例，合并糖尿病21例;術(shù)中、術(shù)后輸血53例;術(shù)中術(shù)后應(yīng)用止血藥物84例;D-二聚體異常204例;手術(shù)時(shí)間1～5 h，平均2 h。

1.2 診斷 所有婦科惡性腫瘤患者入院后給予血常規(guī)、D-二聚體、凝血全套檢查，對(duì)D-二聚體、凝血功能異常者加做血管超聲檢查以確診是否已有下肢血栓形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)591例患者中有3例已有下肢血栓形成，D-二聚體異常204 例(正常值0 ～250 μg/l)，D-二聚體＞300 μg/L 有103 例，D-二聚體 ＞400 μg/L 有30 例。

1.3 治療 所有患者術(shù)后第1天重新測(cè)D-二聚體，對(duì)D-二聚體＞300 μg/L且無出血傾向者，給予低分子那屈肝素鈣4 000 U或肝素鈉5 000 U皮下注射，每日1次，共3～7 d;對(duì)D-二聚體＞400 μg/L除了給予藥物外另加穿血栓襪或抗血栓泵等治療;對(duì)D-二聚體雖然正?；蚵愿哒叩懈呶Ｒ蛩鼗颊呓o予穿血栓襪或用抗血栓泵每日2次，每次2 h預(yù)防治療。

2 結(jié)果

術(shù)前檢查出3例已有下肢血栓患者外院會(huì)診后其中2例安裝過濾網(wǎng)后再行手術(shù)，1例給予溶栓治療緩解后再手術(shù)，其余患者均行手術(shù)。通過相應(yīng)預(yù)防措施及護(hù)理，術(shù)后無1例患者發(fā)生DVT和肺栓死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 婦科手術(shù)患者易發(fā)生DVT的原因 19世紀(jì)中期Vichow就提出了靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是靜脈血栓形成3大因素［5］;至今仍被學(xué)術(shù)界公認(rèn)。婦科手術(shù)位于盆腔深部，直接對(duì)下腔和髂靜脈的管徑產(chǎn)生影響，如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作困難時(shí)必然導(dǎo)致下腔靜脈血流緩慢，再加上婦科惡性腫瘤大部分需要淋巴清掃，操作直接位于髂總、髂外、髂內(nèi)靜脈層、閉孔和腹股溝深部，因此下肢靜脈更容易受壓和損傷。惡性腫瘤可被視為存在高凝狀態(tài)，婦科惡性腫瘤術(shù)后的患者是并發(fā)DVT的高危人群［7-8］，另外肥胖、糖尿病及高血壓均為DVT的高危因素，主要與血流緩慢、血脂高、血液黏滯度大有關(guān)。而術(shù)后使用止血藥、輸血可使血液黏稠度增大。手術(shù)前清潔灌腸和手術(shù)中的大量失血失液及術(shù)前術(shù)后禁食均可引起循環(huán)量不足，致生成血液瘀滯和凝聚力增加，也可誘發(fā)血栓形成。

3.2 婦科術(shù)后DVT的預(yù)防及護(hù)理

3.2.1 術(shù)前預(yù)防

3.2.1.1 給予相應(yīng)檢查 惡性腫瘤可被視為存在高凝狀態(tài)，故要加強(qiáng)術(shù)前血栓檢查，否則已有血栓患者術(shù)后易導(dǎo)致血栓脫落，形成肺栓死等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床術(shù)前常規(guī)測(cè)血常規(guī)、D-二聚體和凝血全套。對(duì)D-二聚體、凝血功能異常者加做血管超聲檢查以確診是否已有下肢血栓形成。有文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體的靈敏度為95.5%，特異度為60.5%，陽性預(yù)測(cè)值為30.8%，陰性預(yù)測(cè)值為98.6%，D-二聚體和靜脈超聲聯(lián)合應(yīng)用，可作為下肢血栓早期篩查手段［2］。而彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓靈敏度可達(dá)76.1%，特異度100%，陽性預(yù)測(cè)值 100%，且無創(chuàng)、安全、價(jià)廉［9］。本組患者中有3例術(shù)前發(fā)現(xiàn)已有下肢血栓形成，2例請(qǐng)外院會(huì)診給予術(shù)前裝下腔靜脈濾網(wǎng)后再行手術(shù)，1例給予溶栓治療緩解后再行手術(shù)。

3.2.1.2 加強(qiáng)健康宣教及心理護(hù)理 護(hù)理人員對(duì)有高血壓、高血脂、糖尿病、病情較晚期者等高?；颊咝g(shù)前要加強(qiáng)宣教，講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果、DVT形成的常見癥狀等，使患者提高警惕，做好自我防護(hù)，并告知患者如有下肢腫脹、發(fā)冷、疼痛等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3.2.1.3 預(yù)防血液濃縮 為了配合手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前需常規(guī)給予腸道準(zhǔn)備，為防止體液丟失過多，造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓，目前臨床常采用舒泰清口服，以補(bǔ)充電解質(zhì)，并對(duì)年老體弱、進(jìn)食少或排泄過多者及時(shí)給予補(bǔ)液補(bǔ)充。

3.2.2 術(shù)中預(yù)防

3.2.2.1 縮短手術(shù)時(shí)間 手術(shù)中手術(shù)者操作要輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長(zhǎng)時(shí)間受壓狀態(tài)，術(shù)中正確擺放體位，同時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可在術(shù)中用低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注。

3.2.2.2 減少不必要的止血藥應(yīng)用及輸血 控制使用止血藥物可減少血小板聚集等DVT誘因的發(fā)生［10］;對(duì)于術(shù)中失血，無需等量補(bǔ)充，適度的低紅細(xì)胞壓積可能對(duì)患者是有力的，應(yīng)適當(dāng)增加晶體輸入量，以改善機(jī)體脫水狀態(tài)［11］。

3.2.2.3 術(shù)前給予穿血栓襪 由于術(shù)中在麻醉作用下，下肢肌肉會(huì)松弛，血流變緩慢，所以對(duì)估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過3 h、D-二聚體異常增高者，進(jìn)入手術(shù)室前穿好抗血栓襪，以防止術(shù)中血栓形成。有資料顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過4 h者DVT的發(fā)生率顯著提高［12］。本研究中有21例術(shù)前穿好抗血栓襪入手術(shù)室。

3.2.3 術(shù)后預(yù)防

3.2.3.1 早期活動(dòng) 術(shù)后應(yīng)盡量采取主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血流通暢，有研究證明，DVT多發(fā)生在早期，約50%發(fā)生在術(shù)后第1天，約30%發(fā)生在術(shù)后第2天，甚至手術(shù)過程中血栓已開始形成［13］。故患者回病房后去枕平臥6 h，囑咐家屬可給予被動(dòng)按摩下肢肌肉、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，麻醉消失后可2 h翻身1次，腘窩處避免墊枕及過度屈髖，以免影響靜脈回流。術(shù)后第1天給予半臥位，并2 h改變1次體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢體血液循環(huán)［14］。鼓勵(lì)患者在床上做足趾伸屈、內(nèi)旋和外展，踝關(guān)節(jié)背屈跖屈、腹四頭肌的收縮和舒張等動(dòng)作。術(shù)后第2天止痛泵拔除后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期適量活動(dòng)可減少血管栓塞75% ～77%［15］。

3.2.3.2 選擇合適靜脈 下肢血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［16］。所以避免在下肢建立靜脈通路，特別是左下肢。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)提高靜脈穿刺技能，避免在同一靜脈處反復(fù)穿刺，穿刺部位若出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)和外滲，需立即更換穿刺部位，穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，以減輕對(duì)血管的損傷。

3.2.3.3 補(bǔ)足液體 患者術(shù)后禁食期間，應(yīng)給予充足的補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)液滿足機(jī)體的需要，防止血容量不足。患者肛門排氣能進(jìn)食后，可指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維素、高蛋白、高維生素和低膽固醇飲食，多食富含纖維素蔬菜，同時(shí)也可多喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預(yù)防DVT的形成［17］。

3.2.3.4 藥物及物理治療 對(duì)D-二聚體高者或有高?；颊撸g(shù)后24 h后給予低分子那屈肝素鈣或肝素鈉等藥物治療及物理治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用那屈肝素鈣不需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血時(shí)(APTT)，用藥方便安全，較之未應(yīng)用者DVT發(fā)生率明顯下降，尤其是近端DVT的下降最為明顯，且無出血等并發(fā)癥的發(fā)生［18］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，通過循環(huán)減壓、彈力襪和抗血栓泵周期性加壓減壓的機(jī)械作用可產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，防止凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的粘附而防止血栓形成［19］。

3.2.3.5 加強(qiáng)觀察 術(shù)后應(yīng)注意觀察患者下肢皮膚的顏色、腫脹等情況，注意肢體保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣和血液淤積［20］。醫(yī)護(hù)人員要重視患者主訴，如出現(xiàn)下肢疼痛或酸痛感等不適，要及時(shí)檢查處理，防止血栓出現(xiàn)。

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