王令煥 徐梅 劉大響 王秀珍

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石 家莊050035）

氣管切開是頭頸頜面外科及各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留時(shí)常見的一種手術(shù)。而氣管切開病人需要通過氣管套管維持病人正常的呼吸，由于疾病不同，所選擇的氣管套管的種類不同，所產(chǎn)生的作用及效果各異。因此，氣管套管的正確選擇及護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將我科近年來對氣管切開病人使用各種氣管套管的體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年1月～2011年1月我科共有122例病人使用氣管套管，男109例，女13例，年齡40～78歲，平均年齡62歲；使用金屬氣管套管72例，塑料帶氣囊氣管套管50例。其中，更換為普通塑料氣管套管38例，硅膠氣管套管35例。

2 氣管套管的分類及特點(diǎn)

2.1 套管分類 臨床上目前應(yīng)用的氣管套管有三類：金屬氣管套管、塑料氣管套管及硅膠氣管套管。（1）金屬氣管套管包括銀質(zhì)氣管套管和鈦合金氣管套管。該類型氣管套管由外管、內(nèi)管和套管芯三部分組成，一般根據(jù)外管內(nèi)徑（mm）和長度分號，其型號由4.5～12號不等；（2）硅膠氣管套管沒有內(nèi)管和管芯，只有外管組成；（3）塑料氣管套管分為普通塑料氣管套管和帶氣囊塑料氣管套管，其中普通塑料氣管套管由外管、內(nèi)管和套管芯組成，其型號臨床常用7～12號不等；帶氣囊塑料氣管套管分為不帶內(nèi)管的氣管套管和帶內(nèi)管可沖洗的氣管套管，臨床常用型號7號、7.5號、8號、8.5號等。

2.2 套管特點(diǎn)

2.2.1 金屬氣管套管特點(diǎn) （1）成本較低，由于帶有內(nèi)管，可隨時(shí)拆卸，便于清洗護(hù)理，可有效預(yù)防及減輕感染，不易堵管；（2）如果使用不當(dāng)，長期壓迫氣管黏膜，可引起病人呼吸道潰瘍、狹窄等并發(fā)癥 ；（3）長期內(nèi)管消毒，金屬易變色變形致取放困難。特別是銀質(zhì)氣管套管，因材質(zhì)輕軟，極易變形，現(xiàn)臨床很少使用。而鈦合金氣管套管因硬度適中，臨床上普遍使用；（4）不能連接機(jī)械通氣；（5）無止血和防止分泌物進(jìn)入下呼吸道的功能；（6）長期應(yīng)用有蝕斷的可能，導(dǎo)致氣道異物的發(fā)生［1］。

2.2.2 硅膠氣管套管特點(diǎn) 該套管因與組織相容性較好，柔軟無刺激性，為臨床廣泛使用，但需氣管切開竇道形成后才能使用。長期使用可引起斷裂，清洗套管時(shí)尤應(yīng)注意使用較軟的毛刷。

2.2.3 塑料氣管套管的特點(diǎn) （1）普通塑料氣管套管特點(diǎn)：該套管材質(zhì)較輕，因有內(nèi)管，可拆卸，清洗方便，不易堵管；（2）帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點(diǎn)：末端有氣囊，囊管一體化，結(jié)合牢固緊密，外端有卡口，可直接連接機(jī)械通氣，末端氣囊充氣后，能有效止血，可防止分泌物進(jìn)入下呼吸道。因無內(nèi)套管，在竇道沒有形成之前不能取出清洗，氣體抽盡后氣囊形成皺褶，包裹在管壁外側(cè)與氣管內(nèi)壁之間形成狹窄通氣道，使氣流不暢。術(shù)后恢復(fù)期練習(xí)堵管時(shí)，易發(fā)生呼吸困難［2］；（3）帶氣囊可沖洗塑料氣管套管特點(diǎn)：除具有上述帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點(diǎn)外，因帶有內(nèi)管可隨時(shí)拆卸清洗，是目前臨床應(yīng)用廣泛且較先進(jìn)的氣管套管。

3 不同疾病氣管套管的選擇

3.1 對于肺部疾患、神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缰匕Y肌無力及各種原因引起顱腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的呼吸困難及下呼吸道分泌物阻塞，在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)功能者，胸腹部外傷及較大手術(shù)后因疼痛懼怕用力咳嗽或身體較差無力咳嗽，分泌物阻塞呼吸道，并發(fā)肺部感染，各種原因引起的昏迷病人如顱腦外傷，腦血管意外，在24～48h后仍無咳嗽反射，呼吸道有分泌物潴留者應(yīng)做氣管切開術(shù)，可選用金屬鈦合金氣管套管。由于內(nèi)管可隨時(shí)拆卸，護(hù)理時(shí)清洗消毒方便。

3.2 對于使用呼吸機(jī)的昏迷患者，最好使用帶內(nèi)管的可沖洗氣囊塑料氣管套管。由于該管外端有卡口，末端有氣囊可直接連接機(jī)械通氣，可有效阻止分泌物進(jìn)入下呼吸道，預(yù)防窒息及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.3 對于頭頸頜面部手術(shù)特別是喉癌病人，術(shù)后1周先應(yīng)用帶氣囊塑料氣管套管，氣囊充氣后可有效預(yù)防早期出血，防止血液或分泌物進(jìn)入下呼吸道，引起窒息。對于術(shù)后進(jìn)食頑固性嗆咳者，可使用帶氣囊的氣管套管，進(jìn)食時(shí)加壓充氣，進(jìn)食結(jié)束后放氣，可有效防止食物進(jìn)入下呼吸道。喉部手術(shù)后1周若無出血，可將帶氣囊塑料氣管套管逐漸過渡更換為金屬鈦合金氣管套管，以縮小切口。對于術(shù)后需要放療的喉癌病人，放療前可改為普通塑料氣管套管，以免金屬套管對黏膜組織的灼傷。對于全喉切除的病人，由于改道呼吸需長期配戴套管，待竇道形成后，在出院時(shí)可改為硅膠氣管套管，因該管柔軟且有一定的硬度，與組織相容性好且無刺激性，可起到一定的支撐作用，并可防止竇口狹窄。

4 護(hù)理

嚴(yán)格掌握吸痰指征，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，定期霧化吸入，注意空氣濕化，套管口覆蓋濕紗布防止異物落入，每日更換切口敷料，防止感染。同時(shí)注意密切觀察病情，防止氣管切開并發(fā)癥如出血、感染、皮下氣腫、脫管及氣管食管瘺等。除此以外，還應(yīng)注意以下幾種氣管套管的護(hù)理方法：（1）金屬氣管套管的護(hù)理：內(nèi)管要按時(shí)清洗消毒，防止分泌物堵塞，如有變色變形要立即更換。消毒方法可采用浸泡消毒和煮沸消毒等；（2）氣囊塑料氣管套管的護(hù)理：注意調(diào)節(jié)氣囊壓力，對長期機(jī)械通氣的病人，應(yīng)定時(shí)測量氣囊壓力，保證氣囊壓力低于毛細(xì)血管充盈壓，即小于25mmHg。氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平，即在吸氣高峰時(shí)允許50～100ml氣體自氣道溢出，定時(shí)氣囊放氣，1次/2～4h，每次10～20min/次，以避免長期壓迫導(dǎo)致黏膜糜爛，損傷血管，引起出血。同時(shí)還應(yīng)注意觀察有無氣囊破裂，套囊滑脫形成異物的可能，吸痰操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以免病人劇烈咳嗽引起出血。消毒方法對有內(nèi)管的可采用浸泡消毒，不能煮沸消毒以免變形；（3）硅膠氣管套管的護(hù)理：該套管一般應(yīng)用于全喉切除的病人，在竇道完全形成后出院時(shí)更換，病人需要終生帶管。由于硅膠氣管套管無內(nèi)管，當(dāng)套管內(nèi)壁有分泌物黏著時(shí)，應(yīng)摘下整個(gè)套管，更換另一套管，交替使用。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意用柔軟的刷子清洗套管，以免套管損傷、開裂，硅膠套管一旦有裂紋就不能再使用，應(yīng)及時(shí)更換。該套管消毒方法不能煮沸消毒，以免變形變軟，可使用消毒液浸泡消毒。

［1］呂斌，魏曉敏，薛偉坤.氣管套管蝕斷致氣管異物1例［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2001，15（7）：308.

［2］葛敏，劉紅艷.氣管套管的選擇應(yīng)用及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：694.