劉霞 陸云 張燕 端木玉明

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州225000）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種以橫紋肌神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特點(diǎn)的自身免疫性疾病[1]。兒童是 MG的患病高峰人群，在中國(guó)，兒童患者約占1／3[2]。雖然MG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但胸腺切除仍然是目前公認(rèn)的治療MG的最有效的方法[3]。傳統(tǒng)的胸骨正中切口術(shù)式創(chuàng)傷大，出血較多，對(duì)呼吸循環(huán)功能干擾較大，且遺留較大的疤痕，對(duì)患兒造成的心理影響大[4]?？v隔鏡起初只用于縱隔淋巴結(jié)的活檢，攝像系統(tǒng)和縱隔鏡的完美結(jié)合，即電視縱隔鏡（VM）已不僅用于活檢診斷，還用于縱隔疾病的治療，電視縱隔鏡下行胸腺切除術(shù)，微創(chuàng)美觀，能保持胸廓穩(wěn)定性，出血少，恢復(fù)快，且無(wú)需放置引流，減輕患兒痛苦。我院2008年6月～2010年6月開展了12例電視縱隔鏡下小兒胸腺切除術(shù)，均取得了滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2010年6月我科收治的12例重癥肌無(wú)力合并胸腺增生或胸腺瘤形成的患兒，其中，男7例，女5例，年齡8～15歲。9例為眼肌型，3例為眼肌型合并延髓型。術(shù)前胸部CT示12名患兒均合并胸腺增生，其中4例伴胸腺瘤形成，直徑（2.3±1.1）cm 。術(shù)前患兒服用常規(guī)劑量的吡啶斯的明60mg，6～8h一次。

1.2 手術(shù)方法 患兒選擇全麻單腔氣管插管，頸過(guò)伸體位，在胸骨切跡上2cm處做3～4cm橫切口，逐層切開皮膚，皮下及頸闊肌至胸骨后間隙，游離顯露胸腺左右上極，分別使用雙7號(hào)線結(jié)扎牽引，用自制胸骨懸吊拉鉤牽引胸骨上端，充分暴露前縱隔，并使用光導(dǎo)纖維頭燈幫助術(shù)野照明。利用“花生米”分離胸腺，并判斷其質(zhì)地，有無(wú)實(shí)質(zhì)性腫瘤及與周圍組織間的關(guān)系。首先，游離胸腺后壁，解剖并顯露無(wú)名靜脈，找出胸腺動(dòng)靜脈，予鈦夾夾閉并切斷。此時(shí)經(jīng)頸置入縱隔鏡，游離胸腺雙下極及前縱隔脂肪，牽拉胸腺組織，將胸腺及前縱隔脂肪完全切除?？v隔鏡下，仔細(xì)檢查胸腺床有無(wú)活動(dòng)性出血，并證實(shí)被切除胸腺組織的完整性，確認(rèn)無(wú)名靜脈、上腔靜脈及主動(dòng)脈弓上緣無(wú)殘留胸腺和脂肪組織，切除胸腺大小平均約6.8cm×8.1cm。沖洗手術(shù)野，置入止血紗布，分層關(guān)閉手術(shù)切口[5]。

1.3 結(jié)果 12例患兒均順利切除胸腺及前縱隔脂肪組織，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間為（112±20）min，平均出血量50ml。手術(shù)結(jié)束后，順利拔除氣管插管，術(shù)后平均住院天數(shù)為3.5d，無(wú)切口感染、膈神經(jīng)損傷、縱隔炎癥及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后電話隨訪6個(gè)月以上，根據(jù)陳志明的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后患兒療效分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)，本組4例患兒術(shù)后療效達(dá)到優(yōu)，8例達(dá)到良。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d到病房訪視患兒及家長(zhǎng)，由于該手術(shù)是一種新興的手術(shù)治療方法，許多患兒家長(zhǎng)心存疑慮，應(yīng)耐心向其講解該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)，解除其思想顧慮。因患兒皆為學(xué)齡兒童，身心發(fā)育不成熟，心理承受能力差，對(duì)手術(shù)可出現(xiàn)緊張恐懼、焦慮、害怕疼痛、抑郁等多種異常心理改變，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化、情感化、有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，減輕恐懼心理，并用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患兒講述手術(shù)經(jīng)過(guò)、各種儀器使用的作用及如何做好相應(yīng)配合，提高其手術(shù)合作度。查看術(shù)前服用抗膽堿酯酶藥物的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通，指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽和深呼吸能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。常用的呼吸方式如腹式呼吸、呵氣動(dòng)作，通過(guò)腹式或胸式呼吸方法放松喉部肌肉，張口稍伸舌，連續(xù)咳嗽幾次。囑患兒防止受涼、感冒，注意休息。

2.1.2 環(huán)境及器械物品的準(zhǔn)備 術(shù)前1d在胸外科腔鏡層流手術(shù)間內(nèi)準(zhǔn)備好縱隔鏡成像系統(tǒng)，光導(dǎo)纖維頭燈、高頻電刀、吸引裝置、體位墊等，檢查并保持其性能完好性。除縱膈鏡器械包外，準(zhǔn)備好STORZ縱隔鏡10°鏡頭，縱隔鏡鏡鞘，STORZ光纖，縱隔鏡電凝吸引器頭，縱隔鏡分離鉗等配套器械，美國(guó)HORIZON鈦夾及鈦夾鉗，止血紗布等，另外還需準(zhǔn)備小兒開胸器械，電動(dòng)胸骨鋸防止術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患兒入手術(shù)間前30min，開啟層流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室溫為22～26℃，濕度50%～60%。將電動(dòng)胸骨鋸的電池予以充電，以備術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸?；純喝胧中g(shù)室時(shí)，通過(guò)患兒家長(zhǎng)的口述，患兒的腕帶、病歷、CT片等核對(duì)患兒信息，確認(rèn)無(wú)誤，詢問(wèn)禁食禁飲情況，指引患兒家長(zhǎng)至等候區(qū)等待，將患兒帶至手術(shù)間，使用肢體語(yǔ)言交流技巧安慰并鼓勵(lì)患兒，用20G留置針于下肢建立靜脈通路，遵醫(yī)囑術(shù)前使用抗生素，協(xié)助麻醉醫(yī)師行單腔氣管插管，固定好氣管導(dǎo)管，防止鋪單后脫落和受壓。

2.2.1.2 安置患兒體位，肩部下墊一軟枕，頭圈置枕部固定，使頸部過(guò)伸，胸廓抬起，雙上肢用一次性大單妥善固定于手術(shù)床兩側(cè)，粘貼好一次性鋅板，兩副頭架分別從床的兩側(cè)固定于頸部切口上方同一位置，用繃帶予以纏繞，高度距頸部切口20cm。

2.2.1.3 置縱隔鏡成像系統(tǒng)于患兒身體右側(cè)，顯示器對(duì)著患兒頭部，連接電源并檢查確保使用，必要時(shí)連接電腦工作站，以備隨時(shí)完成對(duì)手術(shù)資料的記錄。連接好電刀、吸引裝置，再次檢查并備齊術(shù)中所需物品、器械。

2.2.1.4 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)格監(jiān)督無(wú)菌操作，做好術(shù)中清點(diǎn)和記錄工作，尤其注意“花生米”的清點(diǎn)；暴露前縱隔時(shí)幫助主刀醫(yī)生戴好光導(dǎo)纖維頭燈并打開開關(guān)，調(diào)節(jié)合適的亮度并調(diào)整好光束方向；熟練掌握電視縱隔鏡系統(tǒng)的性能和使用方法，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行；密切觀察患兒的血壓，血氧飽和度等的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液滴速，調(diào)節(jié)室溫，注意患兒保暖；于手術(shù)護(hù)理記錄單植入物一欄內(nèi)準(zhǔn)確書寫所用鈦夾的完整資料，并在護(hù)理記錄單背面貼上相關(guān)條碼。

2.2.1.5 術(shù)后與麻醉師安全護(hù)送患兒至麻醉恢復(fù)室，并與恢復(fù)室護(hù)士認(rèn)真交接。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 提前30min洗手，有序擺放手術(shù)器械，檢查器械完好性，用小紗布自制“花生米”，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)賬目，協(xié)助鋪單，在患兒頭面部及手術(shù)床頭側(cè)形成可操作的無(wú)菌區(qū)域，在巡回護(hù)士的協(xié)助下給視頻線套上無(wú)菌保護(hù)套，將視頻線、光纖、電刀、吸引器管妥善固定于無(wú)菌單上，并預(yù)留足夠的操作所需的長(zhǎng)度。

2.2.2.2 了解手術(shù)方案和相應(yīng)的解剖知識(shí)，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中注意觀察視屏，掌握手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確、快速地傳遞器械。在術(shù)者提拉肌瓣時(shí)遞給兩個(gè)甲狀腺拉鉤牽拉組織；在術(shù)者暴露前縱隔時(shí)，遞給關(guān)胸器，兩角拉鉤，球鞋帶制成胸骨懸吊拉鉤牽引胸骨上端，另一端固定于頭架上；在顯露游離胸腺上極時(shí)，遞雙7號(hào)線結(jié)扎和牽引；在分離胸腺上極時(shí)，遞“花生米”進(jìn)行鈍性分離，在處理胸腺動(dòng)靜脈時(shí)遞給鈦夾夾閉并剪斷；在游離胸腺后壁和胸腺雙下極及前縱隔脂肪時(shí)，連接好縱隔鏡鏡鞘、鏡頭及光纖，遞給主刀醫(yī)生，在分離胸腺血管時(shí)遞給縱隔鏡分離鉗、鈦夾鉗、縱膈鏡電凝吸引器頭等器械，協(xié)助術(shù)者將胸腺及前縱隔脂肪完整切除；遞溫鹽水沖洗手術(shù)野，一般不需放置引流管，填塞止血紗布，清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

2.2.2.3 術(shù)中縱膈鏡鏡頭輕拿輕放，對(duì)臨時(shí)不用的縱膈鏡器械，應(yīng)單獨(dú)穩(wěn)妥地放在器械臺(tái)內(nèi)以避免碰撞，隨時(shí)注意光纖，防止受壓、打折、彎曲，術(shù)后及時(shí)關(guān)閉光源，延長(zhǎng)燈泡使用壽命。

2.2.2.4 器械初步清洗后送至供應(yīng)室再次清洗、打包、滅菌，縱隔鏡器械較精細(xì)，應(yīng)送至腔鏡清洗間，由專人清洗、維護(hù)、保養(yǎng)和消毒。清洗是器械維護(hù)的重要步驟，應(yīng)嚴(yán)格按照初洗、酶洗、超聲清洗、末洗、干燥的內(nèi)鏡清洗流程。光纖應(yīng)盤曲放置，內(nèi)徑以13～15cm為宜[7]，勿受壓扭曲成角。器械消毒按產(chǎn)品說(shuō)明，采用等離子滅菌器低溫滅菌。

3 小結(jié)

電視縱隔鏡下小兒胸腺切除手術(shù)是胸部微創(chuàng)外科新興的手術(shù)模式，更需要我們加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟知手術(shù)方法，充分準(zhǔn)備，密切配合。巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，做好心理護(hù)理，樹立患兒及家屬的信心，使其更好地配合手術(shù)；術(shù)前將攝像系統(tǒng)調(diào)試好，確保術(shù)中使用；按手術(shù)需要擺好患兒體位，并給予保暖措施，術(shù)中及時(shí)提供臺(tái)上所需物品；洗手護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)步驟及醫(yī)生對(duì)手術(shù)的特殊要求，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，準(zhǔn)確傳遞器械；術(shù)后做好電視縱隔鏡器械、設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作，保證其良好的使用性能。

[1]劉愛(ài)東，李柱一，張金妮，等.重癥肌無(wú)力患者病情變化對(duì)單纖維肌電圖jitter值的影響[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2005，13（4）：348－351.

[2]曾漣乾，黃壯士.胸腺摘除治療小兒重癥肌無(wú)力[J].中華外科雜志，2008，46（7）：541－542.

[3]Bachmann K，Burkhardt D，schreiter I.Thymectomy is more effective than conserVative treatment for myasthenia gravis regarding.outcome and clinical improvement[J].Surgery，2009，145（4）：392－398.

[4]王厚強(qiáng)，周偉，辛軍.電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療重癥肌無(wú)力的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（1）：18－20.

[5]束余聲，孫超，陸世春.電視縱隔鏡下經(jīng)頸小切口行胸腺切除治療小兒重癥肌無(wú)力[J].中華小兒外科雜志，2011，32（7）：481－483.

[6]陳志明，姚亞其，龐烈文，等.Ⅲ型危重型重癥肌無(wú)力的外科治療[J].上海醫(yī)學(xué)，2000，23（1）：14－15.

[7]曾俊，任輝.實(shí)用手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：61－67.