王寧 李志新

（山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院心外科，山東濟(jì)南250031）

嬰幼兒各組織器官發(fā)育尚未完善，心臟手術(shù)對(duì)患兒創(chuàng)傷比對(duì)成人要大，嬰幼兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，在畸形矯治滿意的情況下，規(guī)范化的呼吸監(jiān)護(hù)與管理是患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。我院2008年1月～2011年7月完成嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)217例，現(xiàn)將患兒術(shù)后的呼吸道管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒217例，其中，男115例，女102例。年齡4個(gè)月～4.5歲，平均1.3歲。室間隔缺損41例，房間隔缺損38例，室間隔缺損加房間隔缺損32例，法洛四聯(lián)癥57例，法洛三聯(lián)癥18例，心內(nèi)膜墊缺損19例，三房心3例，右室雙出口5例，肺動(dòng)脈閉鎖2例，肺靜脈畸形引流1例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例。均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間42～168min，術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管170例，經(jīng)鼻氣管插管47例，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為8～482h，平均13.7h。

1.2 結(jié)果 本組患兒術(shù)后并發(fā)呼吸道并發(fā)癥38例次，包括肺炎、肺不張、氣道高反應(yīng)、呼吸窘迫綜合癥、低氧血癥，行二次氣管插管者9例。本組死亡病例6例，其中，心內(nèi)膜墊缺損1例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，三房心1例，室間隔缺損加房間隔缺損1例，法洛四聯(lián)癥2例。死亡原因?yàn)閲?yán)重肺感染肺不張2例，低心排綜合征4例，其余均順利出院。

2 呼吸道的管理

2.1 帶氣管插管時(shí)的呼吸道管理

2.1.1 患兒術(shù)后返回ICU，護(hù)士應(yīng)與麻醉科醫(yī)生共同檢查氣管插管位置是否正確，聽(tīng)診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，即刻行床旁X線胸片檢查，插管末端正確位置應(yīng)在氣管隆突上5～10mm［1］。

2.1.2 氣管插管的固定：嬰幼兒氣管狹窄、短小，更易于發(fā)生插管脫出、堵塞，過(guò)深則頂于隆凸或滑入一側(cè)支氣管，發(fā)生急性窒息或肺不張。因此，應(yīng)將插管牢固固定，我們應(yīng)用防水脫敏膠布，行無(wú)張力性粘貼，每日晨更換膠布，揭膠布時(shí)用油打濕再揭。每小時(shí)測(cè)量插管到門齒的長(zhǎng)度，記錄于特護(hù)單?；純簾┰陼r(shí)，一手固定于患兒頭部，一手托起氣管插管末端，防止氣管插管脫出，搬動(dòng)患兒時(shí)用手托住頭頸肩移動(dòng)患兒，變換體位時(shí)，先脫開(kāi)呼吸機(jī)，擺好體位再接上呼吸機(jī)，呼吸機(jī)管道沉重，需要吊桿支撐固定。

2.1.3 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定：大部分先心病患兒能在術(shù)后24h內(nèi)撤離呼吸機(jī)，對(duì)呼吸機(jī)和機(jī)械通氣模式的選擇并無(wú)特殊要求。但是對(duì)于嬰幼兒、術(shù)前伴肺功能不全或肺高壓、復(fù)雜型先心病，尤其是姑息術(shù)患兒，呼吸力學(xué)的改變對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有著極大的影響，所以必須全面了解心肺之間的相互作用和心臟手術(shù)的特點(diǎn)，選擇使心臟最優(yōu)化做功的機(jī)械通氣模式［2］。我們應(yīng)用德國(guó)的Drager呼吸機(jī)，BIPAP呼吸模式，呼吸頻率：＜1歲25～30次／min，1～3歲20～25次／min，4～6歲18～20次／min。通氣量按10～12ml／kg計(jì)算，吸／呼比率1∶（1.5～2）［3］，氣道壓力（PIP）一般設(shè)高水平壓（PH）16～20cmH2O，低水平壓（PL）4～5cmH2O，吸氣時(shí)間0.5～1s［4］。開(kāi)始設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）60%～80%，以后逐漸調(diào)至40%。壓力支持（PS）6cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用范圍在2～6cmH2O，我們常設(shè)在4cmH2O，但Fontan或Glenn手術(shù)后，當(dāng)日原則上呼吸機(jī)禁用PEEP［3］。

2.1.4 呼吸機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè)：當(dāng)呼吸機(jī)與病人連接后，立即觀察胸廓起伏的幅度、節(jié)律及雙側(cè)是否對(duì)稱，聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察患兒有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、口唇紫紺、皮膚顏色、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力，觀察并記錄患兒的生命體征變化。我們對(duì)在ICU的患兒，每日晨行X線胸片檢查，觀察插管的位置，有無(wú)肺不張，肺部滲出、氣胸等情況。

2.1.5 氣管插管內(nèi)吸痰：（1）由于嬰幼兒呼吸道較狹窄，稍有分泌物即可造成氣道阻力增高，PCO2增高，痰液過(guò)黏還可引起哮喘，經(jīng)吸痰刺激后還可引發(fā)氣道高反應(yīng)。所以我們采用按需吸痰，有痰則吸，無(wú)痰不吸，當(dāng)患兒出現(xiàn)痰鳴音、煩躁、呼吸困難、PO2及SaO2降低或不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)吸痰，做好吸痰前的體療工作，如叩背、震動(dòng)胸壁等；（2）嚴(yán)格無(wú)菌吸痰技術(shù)。操作前洗手或手消毒，準(zhǔn)備酒精紗布3塊，無(wú)菌治療巾一塊，斷開(kāi)呼吸機(jī)前用第1塊酒精紗布消毒呼吸機(jī)管道與插管接口外周，斷開(kāi)時(shí)用第2塊酒精紗布消毒氣管插管口及呼吸氣囊接口，脫開(kāi)后的呼吸機(jī)管道及呼吸氣囊必須放入無(wú)菌治療巾內(nèi)，吸痰完畢接呼吸機(jī)之前用第3塊酒精紗布消毒插管口及呼吸機(jī)管道接口再連接；（3）采用膨肺吸痰法，即由一名護(hù)士將呼吸氣囊接到調(diào)好的氧流量10L／min的氧氣管上，分離呼吸機(jī)與人工氣道，再將呼吸氣囊與人工氣道連接，然后兩手均勻擠壓氣囊，調(diào)整潮氣量為患兒平時(shí)潮氣量的1.5倍，擠壓屏氣，2s／次，頻率10～15次／min，持續(xù)5～10s后由另一名護(hù)士快速輕柔的插入一次性吸痰管至人工氣道的末端，再上提1cm，打開(kāi)負(fù)壓旋轉(zhuǎn)上提吸引進(jìn)行吸痰，不可上下反復(fù)吸引，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10～15s，吸引負(fù)壓在100～150mmHg［2］，吸痰時(shí)膨肺者可叩擊患兒肺部，小于1歲患兒還可雙手?jǐn)D壓患兒肺部以促進(jìn)痰液吸出。如痰液黏稠，可在膨肺間期向氣管插管內(nèi)注入生理鹽水0.5～1ml。膨肺時(shí)必須保證潮氣量適當(dāng)，注意胸廓起伏及口唇顏色的變化，氣道分泌物較多時(shí)，吸痰前切勿膨肺，以免將分泌物擠進(jìn)遠(yuǎn)端小支氣管。吸痰后呼吸機(jī)供100%氧氣3min。吸痰過(guò)程中密切觀察各項(xiàng)生命指標(biāo)，若有急劇變化，即刻停止吸痰。吸痰后觀察潮氣量、通氣量變化，與吸痰前對(duì)比，必要時(shí)增加吸氣壓、氧濃度。吸痰后應(yīng)清理口腔、鼻咽腔的分泌物，防止分泌物積存而繼發(fā)感染。

2.1.6 術(shù)后1d內(nèi)不計(jì)劃拔管的患兒留置胃管，并間斷吸引減壓，以免因胃內(nèi)脹氣引起的膈肌抬高而影響呼吸，同時(shí)可以防止因吸痰刺激咽喉部引起的嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎，保留胃管還可以對(duì)不能進(jìn)食的患兒進(jìn)行鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，還可通過(guò)胃管注入所需藥物。如病情允許拔除氣管插管后一般也可拔除胃管。

2.1.7 長(zhǎng)期帶氣管插管的患兒，每日晨行口鼻咽腔沖洗，清除口鼻咽腔內(nèi)分泌物，防止分泌物流入下呼吸道而繼發(fā)肺內(nèi)感染［5］。須兩人合作，分別站于病床兩側(cè)，先檢查氣管插管的氣囊是否漏氣，一人接好負(fù)壓吸引器后將吸痰管插入患兒右側(cè)鼻孔，吸凈鼻腔及后鼻道分泌物，另一人將生理鹽水抽入20ml注射器內(nèi)從左側(cè)鼻孔緩慢滴入生理鹽水，右側(cè)操作者在輕輕變換吸痰管深淺及方向的同時(shí)緩慢抽吸。再用小蘇打棉球做口腔護(hù)理，沖洗后更換氣管插管上固定的膠布，防止粘破皮膚。

2.2 拔除氣管插管時(shí)的呼吸道管理 拔管前可給予激素類藥物，如地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍，充分體療，先吸凈氣道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)空氣以及胃液，清理后鼻道，接上呼吸機(jī)讓患兒恢復(fù)片刻，再拔出氣管插管，拔管時(shí)不再邊吸邊拔。如氣道痙攣，可給予氨茶堿、愛(ài)全樂(lè)、喘康速噴霧劑噴霧。拔管后用口罩霧化吸氧，吸凈口鼻咽腔分泌物，用生理鹽水清潔口腔，擦凈患兒面部膠布痕跡。氣管插管拔除后30min應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?，觀察患兒有無(wú)呼吸困難，如鼻煽、呼吸急促、煩躁不安、末梢飽和度降低、口唇甲床紫紺等缺氧征象。煩躁患兒可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。如是鼻插管拔管后應(yīng)觀察有無(wú)鼻腔出血，如有出血可影響通氣，應(yīng)立即止血，清理分泌物。

2.3 拔除氣管插管后的呼吸道管理

2.3.1 1歲以上患兒采用面罩霧化吸氧，氣道持續(xù)濕化可防止分泌物黏稠及形成痰痂。1歲以下患兒我們采用溫濕化吸氧，吸入溫?zé)岬臍怏w可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘，將氧氣與呼吸機(jī)濕化罐相連，打開(kāi)濕化灌電源，調(diào)整在30～37℃，再把呼吸機(jī)管道連接面罩為患兒吸氧。如患兒氧飽和度不高，可采用雙管道吸氧，面罩吸氧加鼻塞吸氧。

2.3.2 擺好患兒體位，嬰兒頸短，應(yīng)使頭稍后仰，使氣道開(kāi)放，半臥位，使膈肌下降，減少腹壓，增加胸腔容積利于通氣。

2.3.3 拔管后應(yīng)以體療為主，適當(dāng)清理后鼻道分泌物即可，一般不進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，以免刺激過(guò)度誘發(fā)氣道痙攣導(dǎo)致缺氧，引起呼吸驟?；蛐奶E停。體療以每4h1次為宜，應(yīng)在每次進(jìn)餐前30～60min進(jìn)行，可根據(jù)呼吸音的性質(zhì)變換體位，在嬰兒病情允許時(shí)，盡量采用抱、拍的形式進(jìn)行叩背，左右交替，每次20～30min。幼兒可坐于床上進(jìn)行叩背，鼓勵(lì)幼兒自己咳嗽，咳嗽時(shí)護(hù)士將手放在患兒的胸前保護(hù)切口，防止因震動(dòng)而疼痛，對(duì)不會(huì)咳嗽的嬰幼兒可按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰，鼻導(dǎo)管只能下到鼻咽部起到刺激咳嗽的作用。

2.3.4 如必須進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)有醫(yī)生在旁，并在床頭準(zhǔn)備面罩加壓給氧裝置。方法是：將患兒肩下放一小墊，拉直氣道，測(cè)量鼻尖到耳垂的距離，鼻導(dǎo)管下到此深度時(shí)，按壓胸骨上凹刺激咳嗽，趁聲門打開(kāi)瞬間迅速將導(dǎo)管向下進(jìn)入氣管內(nèi)，然后打開(kāi)負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，約為10～15s，吸痰后充分吸氧，防止因缺氧引起病情反復(fù)。

2.3.5 如患兒痰液較多、黏稠，可用超聲霧化器霧化吸入，加入糜蛋白酶、愛(ài)全樂(lè)、普米克等藥物。因分泌物過(guò)多所致的呼吸道障礙，以適度有效地吸痰為主，因喉頭水腫及痙攣所致的呼吸障礙應(yīng)盡量減少吸痰或不吸，以體療為主，可適當(dāng)清理口鼻咽腔。

3 小結(jié)

絕大多數(shù)心臟直視手術(shù)患兒術(shù)后需要一段時(shí)間的輔助通氣，以利于安全度過(guò)手術(shù)早期的危險(xiǎn)期［6］。所以心臟手術(shù)后呼吸道的管理為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，只有應(yīng)用正確的吸痰排痰護(hù)理方法，正確掌握氣管內(nèi)吸痰的指征，選擇合適的吸痰管道，采用科學(xué)的吸痰方法，充分清除呼吸道分泌物，結(jié)合鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段，才能降低手術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生率，減少住院天數(shù)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

［1］ 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：122.

［2］ 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2009：44－55.

［3］ 徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：150－151，183.

［4］ 胡盛壽，王水云.阜外心血管外科手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：25.

［5］ 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：101.

［6］ 劉曉紅.循證護(hù)理在嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后呼吸道管理中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3（10）：23.