孫韜

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武 漢430071）

主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）是一種以左心輔助功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置［1］，其通過(guò)球囊在心臟舒張期充氣，從而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈灌注，增加心肌氧供，并在心臟收縮前放氣，減少主動(dòng)脈收縮壓，減低心臟做功，從而提高心排血量，在心肌梗塞的治療中取得較好的療效。但是，IABP的并發(fā)癥亦較常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，IABP并發(fā)癥的發(fā)生率為

15%［2］，其中，血管栓塞可導(dǎo)致機(jī)體缺血、感染，截肢甚至死亡。因此，IABP術(shù)后栓塞的預(yù)防及護(hù)理顯得尤為重要?；仡櫸铱剖疫^(guò)去2年使用IABP救治的50例急性心肌梗死患者，有3例患者在使用IABP后并發(fā)了右下肢動(dòng)脈栓塞，經(jīng)治療及護(hù)理后，2例患者恢復(fù)正常，1例患者截肢?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009～2011年，我科接受IABP治療的急性心肌梗死患者50例。于DSA下進(jìn)行手術(shù)16例，34例床邊進(jìn)行手術(shù)。其中，男35例，女15例，年齡52～83歲，平均年齡（68.1±7.3）歲。前壁心梗32例，下壁心梗12例，前側(cè)壁心10例。23例并發(fā)糖尿病，30例患者并發(fā)高血壓，36例患者有吸煙史，28例患者有高脂血癥，38例患者伴有心源性休克。所有患者均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等藥物治療，IABP球囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)時(shí)間2～16d。

1.2 治療方法 在無(wú)菌操作下，以Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)后植入IABP鞘導(dǎo)。送入IABP球囊導(dǎo)管至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方約2cm處，球囊導(dǎo)管植入后連接于Datascope主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，按心電1∶1觸發(fā)模式反搏（或使用壓力觸發(fā)模式）。IABP球囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)2～16d。在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過(guò)30min。IABP植入后低分子肝素皮下注射，每天2次，監(jiān)測(cè)ACT。IABP導(dǎo)管中心腔每小時(shí)沖洗肝素鹽水10～20s（12 500U肝素/500ml生理鹽水）。病情好轉(zhuǎn)后逐步調(diào)整為1∶2、1∶4直至撤機(jī)。

1.3 結(jié)果 通過(guò)IABP輔助治療，50例患者中，7例死于心源性休克，2例死于呼衰；在其余的41例患者中，2例出現(xiàn)消化道出血，1例糖尿病患者在使用IABP 3d后出現(xiàn)插管側(cè)腳掌發(fā)冷、皮溫低、足趾發(fā)紺，觸摸足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，經(jīng)醫(yī)生診斷，考慮下肢動(dòng)脈栓塞，立即拔出IABP球囊導(dǎo)管，并予加強(qiáng)抗凝，尿激酶溶栓等處理，患者下肢缺血無(wú)明顯緩解，紫紺逐漸加重，出現(xiàn)壞死，由足底向小腿擴(kuò)展，經(jīng)下患者肢血管彩超提示雙下肢動(dòng)脈硬化，右側(cè)腘動(dòng)脈以下管腔閉塞。2月后外科行右下肢膝關(guān)節(jié)以下截肢。另外2例患者在IABP術(shù)后2～4d出現(xiàn)插管側(cè)下肢疼痛、紫紺、下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失，經(jīng)過(guò)拔出球囊導(dǎo)管，加強(qiáng)抗凝、尿激酶溶栓處理后24h，下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，下肢供血改善，紫紺消失。

2 動(dòng)脈栓塞預(yù)防及護(hù)理

2.1 預(yù)防 IABP的并發(fā)癥一般多與置管技術(shù)有關(guān)，血管并發(fā)癥多與插管有關(guān)。所以盡量選擇在床邊透視或DSA下進(jìn)行操作，可避免血管畸形造成的植入困難，以免損傷動(dòng)脈，造成夾層。球囊位置過(guò)高可堵塞鎖骨下動(dòng)脈，位置過(guò)低可堵塞腎動(dòng)脈。置管應(yīng)該盡量在DSA下進(jìn)行，選擇合適的導(dǎo)管，例如7F導(dǎo)管，或者采用無(wú)鞘穿刺技術(shù)，可減少術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此外，盡量縮短植入IABP的時(shí)間，也可減少動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。及早識(shí)別下肢動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)：缺血肢體疼痛，皮膚蒼白、變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，及時(shí)處理，可預(yù)防栓塞發(fā)生。IABP球囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1～2周，最長(zhǎng)可維持1個(gè)月左右，時(shí)間越長(zhǎng)，栓塞風(fēng)險(xiǎn)愈大，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)及早撤機(jī)。球囊在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過(guò)30min，否則有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)理

2.2.1 抗凝 IABP治療前應(yīng)給予肝素化，在IABP治療期間繼續(xù)給予適當(dāng)抗凝，以避免血栓形成，術(shù)中監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT），控制ACT在200～250s范圍內(nèi)，參考值為90～120s［3］。對(duì)于沒(méi)有檢測(cè)ACT條件的，亦可維持激活部分凝血時(shí)間（APTT）在50～70s范圍內(nèi)［3］。根據(jù) ACT值或者ACTT值調(diào)整肝素用量。在肝素抗凝治療期間注意觀察有無(wú)出血傾向。

2.2.2 導(dǎo)管的護(hù)理 插管后下肢長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位容易造成疲勞，患者容易煩躁，如果移動(dòng)體位會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲、移位、脫落。此時(shí)，應(yīng)向患者充分解釋，取得患者配合。術(shù)后使用氣墊床可改善患者舒適度。插管側(cè)肢體保持平直功能位，以預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并加強(qiáng)下肢被動(dòng)護(hù)理，如間斷按摩雙下肢，改善血液循環(huán)。IABP工作期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，每小時(shí)探視1次，觀察導(dǎo)管連接處有無(wú)血液，每次探視時(shí)肝素鹽水沖導(dǎo)管中心腔，以保持管路通暢及壓力穩(wěn)定，避免形成血栓。球囊在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過(guò)30min，否則有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故一旦發(fā)現(xiàn)IABP停止工作，應(yīng)立即尋找原因并解決。

2.2.3 拔管時(shí)的護(hù)理 當(dāng)患者癥狀緩解、組織灌注改善、四肢溫暖、血壓穩(wěn)定（＞100mmHg），符合停止反搏治療標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備拔管時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者交代拔管可能出現(xiàn)疼痛和拔管后的注意事項(xiàng)，取得患者的配合后，逐步撤機(jī)。首先，停用肝素4～6h，待ACT降至200s以下時(shí)拔管，拔管時(shí)應(yīng)先按壓穿刺部位遠(yuǎn)端，放血2～3s，以避免導(dǎo)管口端形成的血栓被沖入下肢，導(dǎo)致栓塞，拔管后應(yīng)局部壓迫30min，用彈力繃帶包扎或血管壓迫器壓迫止血，護(hù)士應(yīng)密切觀察血壓變化及穿刺口處有無(wú)滲血、血腫。

2.2.4 密切觀察缺血情況 術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估下肢供血情況，評(píng)價(jià)雙下肢皮膚顏色、溫度，了解足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，在準(zhǔn)備穿刺側(cè)的足背動(dòng)脈最明顯處標(biāo)記，以利于術(shù)后比較。在術(shù)后反搏期間，需要密切觀察插管側(cè)的下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，包括股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意下肢皮膚顏色、溫度、濕度改變，詢問(wèn)有無(wú)下肢疼痛，觀察下肢有無(wú)腫脹，并和術(shù)前及對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較。可使用IABP機(jī)攜帶的多普勒超聲探測(cè)足背動(dòng)脈，了解下肢供血情況。此外，觀察左側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后兩側(cè)血壓變化，如果左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血壓較術(shù)前明顯降低，需警惕球囊位置過(guò)高堵塞鎖骨下動(dòng)脈的可能，可床邊胸片或透視下調(diào)整球囊位置。監(jiān)測(cè)尿量變化，如果尿量減少、尿比重低，則提示腎動(dòng)脈栓塞。

2.2.5 溶栓后的護(hù)理 發(fā)生肢體動(dòng)脈栓塞后，采用局部藥物溶栓（尿激酶、rt－PA）時(shí)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥。使用過(guò)程中密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和栓塞部位皮溫，警惕內(nèi)出血導(dǎo)致血壓下降，威脅生命。溶栓過(guò)程中注意觀察有無(wú)栓子脫落，導(dǎo)致新的部位發(fā)生栓塞。溶栓前對(duì)缺血壞死部位進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量發(fā)生紫紺皮膚的周徑，觀察溶栓效果。

2.2.6 壞疽的護(hù)理 壞疽發(fā)生后，患者往往情緒不穩(wěn)定，對(duì)治療失去信心，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，給予關(guān)心和鼓勵(lì)，減輕其恐懼心理，使其對(duì)治療恢復(fù)信心，配合治療。囑患者抬高下肢，注意肢體保暖，勿熱敷。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止感染。在護(hù)理中，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)用生理鹽水清洗下肢壞死部位糜爛及水泡，0.5%碘伏消毒，清洗水泡內(nèi)液體，分開(kāi)足趾，干燥后外敷氟哌酸粉，并暴露創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況，每天清創(chuàng)換藥2～3次，創(chuàng)面以無(wú)菌干敷料保護(hù)。此外，注意病室通風(fēng)、消毒。通過(guò)以上措施，防止干性壞疽變?yōu)闈裥詨木摇?/p>

3 小結(jié)

IABP作為一種能有效增加冠脈及外周血管灌注的手段，挽救了大量危重心臟病患者，在臨床上愈來(lái)愈得到廣泛應(yīng)用。但I(xiàn)ABP的并發(fā)癥也不容忽視，特別是栓塞風(fēng)險(xiǎn)。所以IABP運(yùn)行期間對(duì)機(jī)器及患者的護(hù)理工作尤為重要。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的理論知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，了解機(jī)器各種報(bào)警所代表的意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。掌握IABP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在IABP治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，觀察外周血管缺血情況，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，防止栓塞并發(fā)癥。通過(guò)細(xì)致地觀察和護(hù)理，能把這些風(fēng)險(xiǎn)降到最低，可大大提高危重心臟病患者的搶救成功率。我院出現(xiàn)的1例截肢患者，為糖尿病患者，后經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)其血管條件很差，所以對(duì)于此類高?；颊?，應(yīng)該特別注意。

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