曹淑榮 李素賢 祖術(shù)芹 馬紅彩

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北石家莊050000）

小兒先天性膽管擴(kuò)張癥（Congenital biliary dilatation CBD）是小兒常見膽道疾病。但新生兒和嬰兒癥狀不典型，以黃疸為突出臨床表現(xiàn)，易誤診為新生兒膽道閉鎖、嬰兒肝炎綜合征等，從而延誤治療，造成肝損害，甚至不可逆性肝衰，失去手術(shù)良機(jī)［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開腹行膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院已采用腹腔鏡治療CBD［2］。我科2002年6月～2011年9月收治嬰幼兒CBD 11例，均在個(gè)體化的圍手術(shù)期護(hù)理下采用腹腔鏡技術(shù)成功進(jìn)行了手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒共11例，男2例，女8例，年齡3～12個(gè)月。臨床表現(xiàn)：黃疸5例，腹內(nèi)腫物3例，嘔吐2例，腹脹1例，均經(jīng)B超和CT檢查提示CBD。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管插管全麻，于臍環(huán)左側(cè)穿刺置入5mm套管建立人工氣腹，分別于右上腹腋前線肋緣下、右臍旁腹直肌外緣和左上腹直肌外緣置入3個(gè)5mm套管。腹腔鏡監(jiān)視下將膽囊底提出，膽道造影明確膽管擴(kuò)張類型及膽胰管合流情況。剝離膽囊，游離擴(kuò)張膽總管，在囊腫的中部，超聲刀橫斷囊腫，吸出膽汁。向下牽拉十二指腸，提起遠(yuǎn)側(cè)囊腫壁，超聲刀緊貼囊腫壁游離至囊腫遠(yuǎn)端與胰管的匯合處結(jié)扎，切除遠(yuǎn)側(cè)囊壁。然后游離近側(cè)囊腫壁，至其與正常肝總管交界處切除。體外完成近端空腸與遠(yuǎn)側(cè)空腸端側(cè)吻合，還納腸管重建氣腹，建立結(jié)腸后隧道，理順膽支空腸袢，經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下。根據(jù)肝總管的開口直徑，切開空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，分別用可吸收線縫合吻合前、后壁，經(jīng)右上腹戳孔置入一引流管于肝門吻合口處，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 11例患者均在腹腔鏡下順利根治切除擴(kuò)張膽總管。圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥3例，包括膽支空腸袢扭轉(zhuǎn)1例、應(yīng)激性潰瘍1例和切口疝1例。術(shù)后3～7d胃腸道恢復(fù)通暢，進(jìn)流質(zhì)飲食，腹腔引流5～12d。隨訪2月～8年，11例患兒肝功能、飲食排便均正常，營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)指標(biāo)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估患兒身體情況 （1）黃疸是由于膽汁排泄不暢或并發(fā)感染所致，本組5例。有感染伴體溫高者對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力差，要在對(duì)癥處理的同時(shí)，給予靜脈輸入抗生素，體溫＜37.5℃時(shí)才能實(shí)行手術(shù)。嬰兒體內(nèi)維生素K無儲(chǔ)備，易發(fā)生出血傾向，術(shù)前靜脈滴注維生素K1或肌注維生素K3；（2）本組2例惡心嘔吐患兒，均經(jīng)過輸液，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；（3）采血檢測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)，完善心電圖、胸片、B超等各項(xiàng)必需的術(shù)前檢查；（4）營(yíng)養(yǎng)不良和貧血患兒對(duì)手術(shù)耐受力明顯降低，術(shù)后傷口愈合延遲，易感染，故術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正貧血，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，改善肝功能，選用對(duì)肝臟代謝影響較小的抗生素及其它藥物。

2.1.2 心理護(hù)理 嬰兒智力發(fā)育不成熟，對(duì)本身的疾病痛苦只能用不同音調(diào)、響度的哭聲來表達(dá)。家長(zhǎng)面對(duì)患兒的痛苦，即寄希望于手術(shù)，又對(duì)手術(shù)充滿恐懼。在做好入院宣教的同時(shí)，講解手術(shù)的必要性，使家長(zhǎng)積極面對(duì)手術(shù)，消除恐懼心理，并借助家長(zhǎng)促進(jìn)與患兒的交流。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d按上腹部手術(shù)范圍清潔皮膚，由于腹腔鏡手術(shù)第1戳孔口位于臍環(huán)，要特別注意清潔臍部皮膚，污垢多者先用石蠟油浸泡，待軟化后，再進(jìn)行清潔。術(shù)前1d備血，以備術(shù)中出血較多時(shí)使用。囑術(shù)前6h禁食水，為防止血容量不足，電解質(zhì)失衡，術(shù)日晨給予輸液。術(shù)前1d晚和術(shù)日晨開塞露肛塞，術(shù)日晨置胃管和尿管，減小胃、膀胱及結(jié)腸的體積，增加游離腹腔容積，擴(kuò)大手術(shù)空間，解決嬰幼兒腹腔小操作困難問題［3］，為腹腔鏡手術(shù)順利完成創(chuàng)造條件。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征，保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定通過腹腔鏡在CO2氣腹下完成囊腫切除時(shí)，由于術(shù)中大量CO2已彌散入血中，造成高碳酸血癥，因此，術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧2～3d，同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸頻率和深度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，保持患兒呼吸道通暢。協(xié)助患兒翻身拍背，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入，每日2次。除有效吸氧外，靜脈輸液對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定起到非常重要的作用。注意觀察每小時(shí)尿量。常規(guī)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，視病情每30～60min測(cè)量一次。麻醉后體溫控制可能暫時(shí)失調(diào)，手術(shù)后可呈現(xiàn)體溫下降，注意為患兒保暖，防止感冒。體溫在37～38℃者一般不做特殊處理，若體溫在38.5℃左右采用溫水擦浴，效果較好。若體溫在39℃以上易發(fā)生高熱驚厥，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑做藥物降溫。如果第3天后體溫反而上升或術(shù)后體溫持續(xù)高熱39℃以上，提示有感染的可能。本組無因腹腔感染引起的發(fā)熱病例。

2.2.2 體位與活動(dòng) 患兒麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；麻醉清醒前常躁動(dòng)不安，要注意患兒安全，插好床邊護(hù)攔，防止墜床；因嬰兒不易保持半臥位，故清醒后改為頭高腳低30°斜坡位［4］，以利于腹腔引流和呼吸。鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)協(xié)助其早期活動(dòng)，以利于胃腸功能恢復(fù)，改善患兒呼吸、循環(huán)功能，增加食欲和消化。

2.2.3 防止和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 （1）膽漏：腹腔引流管引流液應(yīng)為淡紅色，24h后引流量明顯減少或無引流液。如為鮮紅血性液，說明有新鮮活動(dòng)性腹腔出血，應(yīng)在監(jiān)測(cè)血壓、心率的同時(shí)應(yīng)用止血藥，如血壓進(jìn)行性下降，要立即行剖腹探查。如為膽汁樣液，除觀察量和濃度外，注意有無腹膜刺激癥狀和體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。本組留置腹腔引流管5～12d，拔除時(shí)間根據(jù)引流量而定。1例10月女嬰術(shù)后第2天出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，腹腔引流口處滲出膽汁樣液達(dá)300ml，間斷性腹痛，并進(jìn)行性黃疸，經(jīng)對(duì)癥處理無效，術(shù)后5d拍腹部X線片肝門部腸管仍潴留術(shù)中泛影葡胺造影劑，隨即剖腹探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸后膽支空腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°造成梗阻，出現(xiàn)肝門處吻合膽漏，拆開肝管空腸吻合，將扭轉(zhuǎn)空腸復(fù)位重新吻合治愈；（2）穿刺相關(guān)并發(fā)癥：包括腹膜外漏氣、血管損傷、內(nèi)臟損傷及切口感染、切口疝等，應(yīng)注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)。任一套管針穿刺造成的筋膜損傷都有引起繼發(fā)性切口疝的危險(xiǎn)，術(shù)后要注意各穿刺孔腹壓增加時(shí)是否隆起，尤其要注意臍部切口。本組1例患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、流涕，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，第3天患兒劇烈哭鬧時(shí)臍旁偏右可見小的隆起，立即加壓包扎并觀察，患兒出現(xiàn)惡心嘔吐，X線檢查示腸梗阻，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)出院。

2.2.4 胃管、尿管和膽道引流管護(hù)理 （1）使用有刻度的8～10號(hào)一次性硅膠胃管，胃管接一次性引流袋，放置要低于胃體水平，使氣體和胃內(nèi)容物自行排出，每1～2h擠壓胃管1次，無胃液流出時(shí)查找原因，注意觀察胃管留置長(zhǎng)度，隨時(shí)調(diào)整胃管的深度和方向，防止因胃管被鼻腔分泌物污染后膠布固定不牢滑脫。本組1例3個(gè)月女嬰膽總管遠(yuǎn)端閉鎖并膽汁性肝硬化，術(shù)后第3天鼻胃管引流大量咖啡樣胃液并排黑便，考慮應(yīng)激性潰瘍，予以?shī)W美拉唑制酸和鼻胃管灌注凝血酶止血并輸血治療后緩解；余者胃管留置時(shí)間3～7d，胃液量10～200ml，顏色由淡綠色轉(zhuǎn)為黃色至無色透明樣。并注意觀察有無腹脹、肛門排氣、排便等腸功能恢復(fù)情況，待胃液轉(zhuǎn)為無色、腸功能恢復(fù)后停胃腸減壓；（2）放置Witzel造瘺管者2例，給予妥善固定，做好引流液量和色的觀察，均在術(shù)后半月常規(guī)拔管。本組尿管保留1～3d，保留期間注意會(huì)陰護(hù)理。

［1］ 孫華，王忠榮，徐兵，等.新生兒、嬰兒先天性膽總管囊腫15例診治分析［J］.肝膽外科雜志，2004，12（2）：122－125.

［2］ 陳蘭萍，任紅霞，李龍，等.腹腔鏡下治療6月內(nèi)幼嬰先天性膽總管囊腫的探討［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36（1）：103－104.

［3］ 侯文英，李龍，劉樹立，等.腹腔鏡肝管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)治療52例3歲以內(nèi)嬰幼兒先天性膽總管囊腫［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：772－774.

［4］ 王淑賢，阿斯亞·買買提.嬰兒先天性膽總管囊腫15例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（3）：359－360.