潘小燕

（浙江省余姚市第一人民醫(yī)院急診科，浙江余姚315400）

斷指再植術(shù)，是在手術(shù)顯微鏡下，借助手術(shù)顯微器械，使患者離斷指準(zhǔn)確得到復(fù)位，并通過全程系統(tǒng)的科學(xué)護(hù)理，實現(xiàn)成活、康復(fù)的預(yù)期效果。我院手術(shù)顯微外科自成立以來，已成功為各類肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷病人實施了斷指再植手術(shù)，得到了病人的廣泛好評?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年10月～2011年6月住院接受手術(shù)的斷指病人60例，其中，男42例，女18例，年齡14～53歲，平均年齡33.5歲。受傷類型：機(jī)械碾軋傷20例28指，切割傷25例32指，機(jī)器絞傷15例20指；斷指性質(zhì)：完全離斷39例，不完全離斷21例；斷指傷口時間：1～6h。

1.2 方法 根據(jù)斷指損傷程度及位置采用常規(guī)的臂叢麻醉下離斷指徹底清創(chuàng)，復(fù)位內(nèi)固定，血管吻合，肌腱、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)。

1.3 結(jié)果 上述60例斷指中，術(shù)后成活78指，成活率達(dá)97.5%。除2例2指嚴(yán)重挫傷，缺血性壞死外，其余成活手指均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院宣教 （1）向患者及家屬及時簡要介紹顯微手外科基本情況，并幫助患者及陪護(hù)人員熟悉住院病房、周圍環(huán)境，了解應(yīng)該遵守的規(guī)章制度；（2）加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，消除患者緊張和不安的心理，使患者了解手術(shù)是修復(fù)損傷，恢復(fù)肢體功能的一種最有效的治療方法，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝傷痛的勇氣和信心，主動配合醫(yī)生順利完成手術(shù)全過程。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）囑患者禁食禁水，做好常規(guī)青霉素皮試觀察；（2）對傷口徹底清創(chuàng)，斷指用無菌紗布包裹，置于醫(yī)用塑料袋中密封，備放在4℃制冷無菌容器中。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 （1）患者術(shù)后必須臥床7d，病房應(yīng)整潔有序，空氣新鮮，自然光照宜人，周圍環(huán)境安靜，室溫控制在23～25℃，相對濕度50%～60%，每天定時紫外線消毒，每次30min；（2）在不影響血供和補(bǔ)液的情況下，患者以平臥為主和定期進(jìn)行健康側(cè)臥的體位變換?；贾珣?yīng)抬高、制動，高于心臟10～20cm處，用支架固定手術(shù)肢體，嚴(yán)防劇動或突然起身，避免血供障礙。再植指上方30～40cm處用60W烤燈24h持續(xù)照射保溫；（3）控制探視，飲食起居適宜，鼓勵患者進(jìn)食有益于傷口愈合的高能量、高蛋白飲食，多飲白開水及多食粗纖維食物，嚴(yán)禁煙、酒、茶及其他辛辣刺激性物質(zhì)，以預(yù)防便秘或血管痙攣發(fā)生。

2.2.2 疼痛護(hù)理 疼痛和心情緊張會引起血管痙攣，多發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，常規(guī)服用預(yù)防性尼松鎮(zhèn)痛藥，但對疼痛敏感者，我們給予氯諾昔康針16mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注或尼松針30mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，連續(xù)用2d，效果較好。

2.2.3 血液循環(huán)觀察 （1）指體色澤變蒼白，指腹張力下降，毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩，則提示指動脈痙攣及栓塞引起缺血危情；（2）指體由紅潤變暗紅、發(fā)紫，皮膚起水泡，皮膚張力增高，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速至消失，要立即通知醫(yī)生處理。觀察皮膚色澤應(yīng)考慮自然光線的影響及個體膚色、部位的不同差異。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其重視在夜間和凌晨對病人血供的影響，密切注視正確觀察再植指體的血液循環(huán)動態(tài)，根據(jù)不同病情，采用適當(dāng)體位、鎮(zhèn)痛、保溫、糾正休克，可有效防止血管痙攣的發(fā)生。

2.2.4 用藥護(hù)理 病人術(shù)后的較長時間內(nèi)需要繼續(xù)藥物治療，以鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)傷口愈合。（1）根據(jù)手指傷口的污染程度，合理使用抗生素及劑量，肌肉注射罌粟堿針30mg，每6h一次，低分子右旋糖苷500～1 000ml靜脈滴入，嚴(yán)格掌握輸液速度，保持液體均勻輸入，或低分子肝素鈣0.4U皮下注射，注意觀察黏膜有無出血傾向；（2）創(chuàng)口敷料更換應(yīng)輕柔，避免包扎過緊，謹(jǐn)防壓迫血管。對出現(xiàn)靜脈危象者應(yīng)及時采取指端側(cè)切口放血，并用肝素12 500U加生理鹽水500ml沖洗切口處，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。為預(yù)防切口重復(fù)感染，應(yīng)選用有效的抗生素，同時病室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，實施無菌操作；（3）術(shù)后要合理補(bǔ)液，維持有效血液循環(huán)，以保證再植指成活。

2.2.5 心理護(hù)理 任何疾病的康復(fù)不僅是軀體上的康復(fù)，同時應(yīng)包括心理康復(fù)，而且心理康復(fù)在全面康復(fù)中占主導(dǎo)地位［1］。我們考慮到對術(shù)后效果的關(guān)注是病人的普遍心理，同時，知情權(quán)也是病人的基本權(quán)利。我們從積極有利方面入手，酌情相告，并以友善的態(tài)度，親和的語言給病人以鼓勵和安慰，滿足病人的需求。（1）使患者了解傷口的愈合和功能康復(fù)有一個較長的過程，應(yīng)理性的面對現(xiàn)實，正視病情，克服焦燥心緒，避免引起血管危象的發(fā)生；（2）經(jīng)常采用國內(nèi)、本院成功典型的手術(shù)病例，及時有針對性地宣教，消除病人對術(shù)后可能影響就業(yè)、婚姻、家庭等的疑慮，相信現(xiàn)代醫(yī)療科技及其服務(wù)質(zhì)量；（3）護(hù)士的敬業(yè)精神和優(yōu)秀的業(yè)務(wù)素質(zhì)是病人最好的心理安撫。因此，護(hù)士應(yīng)本著“以人為本”的理念，運用豐富的專業(yè)知識和過硬的操作技能，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，建立起良性互動的護(hù)患關(guān)系。

2.2.6 康復(fù)護(hù)理 隨著術(shù)后創(chuàng)口的逐漸愈合，指導(dǎo)患者在適當(dāng)階段，開始進(jìn)行傷肢功能的鍛煉，運動功能康復(fù)的好壞直接影響生活的質(zhì)量［2］。（1）術(shù)后1～2周開始輕度的活動，主要是患手的腕關(guān)節(jié)及健康手指關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，每日3h；（2）術(shù)后3周，指導(dǎo)并協(xié)助患者活動在健康指配合帶動下進(jìn)行患指活動，做被動性屈伸活動，每日3h，手指屈伸幅度、運動強(qiáng)度、活動時間均應(yīng)適中，循序漸進(jìn)和在無痛情況下進(jìn)行；（3）術(shù)后7周，斷指骨折愈合后，拔除克氏針，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行手指關(guān)節(jié)活動，每日3次，每次10～20min，以慢為宜，逐漸加大運動量和活動幅度，訓(xùn)練手指的握、捏、按等各類動作的正常功能；（4）重視出院指導(dǎo)和定期復(fù)查，提醒患者養(yǎng)成良好的生活方式和生活習(xí)慣注意身心修養(yǎng)，注意合理飲食，堅持日常合適的手指功能鍛煉。冬季要注意保暖和按摩，以刺激和保證血運正常，保護(hù)再植指的良好發(fā)育及手指功能康復(fù)的持續(xù)穩(wěn)定。

3 小結(jié)

3.1 正確處理患指傷口，及時實施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行程序護(hù)理，密切觀察再植指血運，并積極采取相關(guān)措施和正確用藥，及其后期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。同時，我們認(rèn)為重視早期處理的效果，對手術(shù)及其患指功能的康復(fù)均有著舉足輕重的影響。若事發(fā)現(xiàn)場處理不當(dāng)，不僅給正常手術(shù)的開展及術(shù)后正常程序的護(hù)理帶來困惑和難度，也會不同程度地影響再植指的功能康復(fù)，甚至接治失敗。

3.2 顯微手外科是精細(xì)的手術(shù)，需要醫(yī)護(hù)人員具備良好的職業(yè)操守、精湛技能和協(xié)作精神。不言而喻，在圍手術(shù)的全過程中，護(hù)理的職能和地位的重要性是不可取代的。社會需求正推動著這門醫(yī)療科學(xué)的不斷進(jìn)步，在新的形勢下，顯微手外科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)，繼續(xù)學(xué)習(xí)，全面提高整體素質(zhì)，再創(chuàng)新的成果。

［1］ 戴閩.實用骨科治療與康復(fù)［M］.北京：人民出版社，2007：427.

［2］ 梁英，李軍，宋媛，等.多指斷指再植術(shù)后運動功能的康復(fù)治療［J］.中國康復(fù)，2005，20（23）：156－157.