金健蓉 單蓉

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031）

角膜異物是眼科常見(jiàn)的眼外傷，常導(dǎo)致角膜不同程度的損傷，尤其是角膜鐵質(zhì)異物，處理不當(dāng)不僅會(huì)增加病人痛苦，嚴(yán)重者可造成角膜感染（潰瘍），甚至影響視力（角膜白斑、眼內(nèi)感染）。2010年6月～2011年6月，我院對(duì)1 385例角膜鐵質(zhì)異物傷患者實(shí)施異物取出術(shù)，就其手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者1 385例，其中，男1 286例，女99例，單眼1 361例，雙眼24例。傷后于1h～14d就診。異物位于瞳孔區(qū)淺層985例，深層400例。無(wú)鐵銹者571例，異物周?chē)?rùn)環(huán)寬度＜0.5mm或隱約可見(jiàn)銹色者633例，異物周?chē)?rùn)環(huán)寬度0.5～1mm或見(jiàn)明顯銹色者181例。

1.2 方法 詢(xún)問(wèn)病史，了解異物進(jìn)入角膜時(shí)間，之前是否處理過(guò)。進(jìn)行常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查，了解異物的性質(zhì)、深度、立體形狀及有無(wú)銹斑等?；佳劢Y(jié)膜囊內(nèi)滴1%地卡因眼液2～3次。無(wú)菌彎盤(pán)內(nèi)放置無(wú)菌棉球、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌眼墊、開(kāi)瞼器、1ml一次性注射針頭、3%林可霉素眼藥水，物品放在裂隙燈顯微鏡旁?；颊哳^部放置在裂隙燈顯微鏡頭架上，根據(jù)角膜異物的位置，訓(xùn)練患者眼睛注視紅色指示燈的方向，并囑患者術(shù)中不可講話(huà)或咳嗽。在裂隙燈顯微鏡下，操作護(hù)士用左手食指和拇指輕輕撐開(kāi)患者的上下眼瞼并固定，右肘固定于小木枕上，一般采用直接焦點(diǎn)照明法調(diào)整好視野和焦距。右手持帶有針頭的1ml一次性注射器斜面朝上呈15°角接近異物邊緣，準(zhǔn)確地向角膜緣方向精細(xì)剔除異物［1］，然后用含有3%林可霉素眼藥水的棉簽蘸取異物。

1.2.1 淺層異物 指位于角膜上皮層、淺彈力層的異物。對(duì)金屬異物出現(xiàn)鐵質(zhì)浸潤(rùn)者，用針頭自銹環(huán)側(cè)邊按順時(shí)針?lè)较驅(qū)P斑剔除，再仔細(xì)清除殘余鐵質(zhì)，盡可能一次刮凈。剔除視野中右半側(cè)銹斑時(shí)，可將針頭與角膜的角度調(diào)整為45°～75°，這樣利于剔凈銹質(zhì)又避免對(duì)角膜組織的過(guò)多損傷。對(duì)異物附著處角膜組織壞死浸潤(rùn)者，必須上下左右慢慢地連同壞死組織一并刮除，這樣更有利于角膜上皮的再生。

1.2.2 深層異物 主要指位于角膜淺基質(zhì)層的異物，深基質(zhì)層的異物須進(jìn)手術(shù)室由醫(yī)生處理。深層異物剔除方法同淺層異物。對(duì)淺層異物有銹斑者我們盡可能一次取凈，而對(duì)異物較深、角膜基質(zhì)層銹染嚴(yán)重，一次未能清除干凈者，勿強(qiáng)行剔凈，以防角膜穿孔。為減少術(shù)后斑翳的形成，可囑患者次日再來(lái)，因24h后銹環(huán)周?chē)邪准?xì)胞浸潤(rùn)則較易取出。

1.3 結(jié)果 本組異物取出術(shù)均順利，異物入眼時(shí)間＞1h～14d，淺層異物及殘留角膜銹斑均一次剔除，深層異物及較深銹斑一次不能完全剔除干凈的，次日均能剔除干凈；同時(shí)發(fā)現(xiàn)138例深、淺層角膜異物入眼時(shí)間＞5d的患者，角膜組織未感染，詢(xún)問(wèn)病史患者主訴異物入眼后使用過(guò)抗生素眼藥水、眼藥膏，這類(lèi)異物很容易被一次剔除，組織損傷小，無(wú)一例繼發(fā)感染，效果滿(mǎn)意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，詳細(xì)耐心地解釋?zhuān)够颊吡私饨悄ぎ愇锾蕹g(shù)在眼科門(mén)診中是常見(jiàn)的治療操作，安全可靠，所用的針頭在患者配合的情況下不會(huì)傷及眼睛，使患者有足夠的信心，配合操作。

2.2 手術(shù)配合 角膜表面麻醉，讓患者無(wú)痛接受治療。角膜異物剔除術(shù)前滴表面麻醉劑過(guò)早會(huì)影響麻醉效果，滴藥過(guò)多、過(guò)頻可致角膜上皮水腫，造成上皮脫落。故術(shù)前應(yīng)掌握好滴藥時(shí)間及劑量。一般在術(shù)前5min分別滴表面麻醉劑2次，1～2滴／次。室內(nèi)光線宜暗，調(diào)節(jié)裂隙燈光源要偏窄，以免光線太強(qiáng)刺激眼睛引起不適，造成頻繁瞬目，不利于操作。指導(dǎo)患者配合技巧，如雙眼同時(shí)睜開(kāi)固視一處，避免用力眨眼等。進(jìn)行角膜異物剔除術(shù)時(shí)，動(dòng)作要輕巧、準(zhǔn)確，盡量縮短操作時(shí)間，減少損傷角膜組織。剔除鐵銹異物時(shí)間較長(zhǎng)（一般不超過(guò)地卡因的作用時(shí)間20～40min［2］）時(shí)，中間應(yīng)間歇停止操作，讓患者閉目休息，防止眼睛受長(zhǎng)時(shí)間光照而眩暈。

2.3 不同時(shí)期異物剔除的情況 角膜瘢痕的形成與異物損傷角膜的深度、范圍、異物存留的時(shí)間、眼的清潔程度及取異物時(shí)操作技術(shù)、異物取除前后有無(wú)感染等情況有密切關(guān)系［3］。角膜受損傷后一般傷后6h角膜上皮開(kāi)始修復(fù)，1周左右愈合，如果角膜浸潤(rùn)嚴(yán)重，壞死的組織也要盡量刮除干凈，因?yàn)閴乃澜M織的殘留也會(huì)增加創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致角膜創(chuàng)面愈合延期。本組病例中角膜鐵質(zhì)淺異物濺入12h內(nèi)，異物及殘留銹斑均一次剔除，次日復(fù)診傷口愈合良好。我們?cè)趯?shí)際臨床操作中發(fā)現(xiàn)，角膜鐵質(zhì)異物多見(jiàn)于一線操作工人，異物往往從砂輪、機(jī)床上彈射出來(lái)，患者既沒(méi)有在異物濺入角膜后給予任何處理，又缺乏用眼衛(wèi)生知識(shí)，用臟手揉眼，直到異物感加重了才來(lái)就診。此類(lèi)患者通常異物停留角膜時(shí)間已達(dá)1～3d，這類(lèi)含鐵的異物常引起角膜浸潤(rùn)，異物在其周?chē)霈F(xiàn)棕色銹環(huán)，銹環(huán)破碎則增加手術(shù)難度，一般需要分次剔除，致角膜愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后角膜留有薄翳。本組病例中138例深、淺層異物，結(jié)膜未充血，異物周?chē)慕悄そM織未發(fā)生浸潤(rùn)或出現(xiàn)輕度浸潤(rùn)，詢(xún)問(wèn)病史，患者主訴異物入眼后使用過(guò)抗生素眼藥水或眼藥膏，雖然鐵質(zhì)異物停留角膜時(shí)間＞5d，但此種鐵質(zhì)異物在裂隙燈顯微鏡下容易被整塊剔除，角膜上留有較深的凹坑，凹坑內(nèi)未留有銹色，角膜周?chē)M織損傷小，角膜未見(jiàn)感染，次日復(fù)診傷口愈合良好或僅遺留小片斑翳。

2.4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作，操作時(shí)避免組織感染，異物剔除術(shù)后用紅霉素眼膏涂患眼，無(wú)菌紗布覆蓋患眼。囑患者不能隨意將敷料打開(kāi)，24h后按醫(yī)囑使用抗生素眼藥水。隨著表面麻醉劑作用的逐漸消失，病人感到酸痛不適，易被誤認(rèn)為異物未剔除干凈，所以要告訴病人術(shù)后發(fā)生的情況，以消除其顧慮。24h后癥狀會(huì)完全消失，如術(shù)后疼痛等癥狀持續(xù)甚至加重，則須來(lái)院復(fù)診。對(duì)術(shù)前已有感染者，術(shù)后次日必須復(fù)診。

2.5 健康指導(dǎo) 角膜鐵質(zhì)異物應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)從事機(jī)械操作的一線工人應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，采取必要的保護(hù)措施，一旦發(fā)生金屬鐵屑進(jìn)入眼內(nèi)，囑其勿揉眼，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以傷后30min內(nèi)鐵銹尚未擴(kuò)散到角膜組織中為異物取出的最佳時(shí)間［4］，其間可上抗生素眼藥水以防治感染，這樣可減輕鐵質(zhì)異物在角膜組織中的氧化擴(kuò)散，提高一次操作的成功率，使患者能在最短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，取得良好的治療效果。

3 小結(jié)

角膜鐵質(zhì)異物氧化后常致角膜組織發(fā)生浸潤(rùn)、軟化、壞死等改變，治療應(yīng)及時(shí)。在操作中，要認(rèn)真仔細(xì)地在裂隙燈顯微鏡下采用1ml一次性注射針頭定點(diǎn)準(zhǔn)確，動(dòng)作精細(xì)，以損傷范圍最小為原則剔除異物。術(shù)后常規(guī)給予抗生素眼藥水點(diǎn)眼，有感染征象者，結(jié)膜下再注射抗生素控制感染及并發(fā)癥，病人均能在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，減少對(duì)視力的影響。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，本組病例中138例角膜鐵質(zhì)異物在未感染的情況下，異物停留角膜時(shí)間雖已＞5d，此種異物很容易被一次剔除干凈，角膜組織損傷小，角膜未見(jiàn)感染，次日復(fù)診傷口愈合良好或僅遺留小片斑翳。相比較深異物1～3d有棕色銹環(huán)分次剔盡的更易一次性完全剔除，可能與鐵質(zhì)異物的特性有關(guān)。

［1］ 陳向東，楊琰.229例角膜鐵質(zhì)異物治療體會(huì)［J］.中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006，33（4）：288.

［2］ 李鳳鳴.眼科全書(shū)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：686.

［3］ 霍晶.角膜鐵屑異物140例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（1）：55.

［4］ 彭秀民.角膜鐵銹癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床現(xiàn)象［J］.中華眼外傷與職業(yè)病雜志，1983，5（2）：90.