楊 萍

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命[1]?，F(xiàn)將我院2010年1月～2011年12月收治的18例HELLP綜合征患者的觀(guān)察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院住院分娩的妊娠期高血壓患者587例，其中并發(fā)HELLP綜合征18例，發(fā)生率為3.07%。年齡26～40歲。孕周28～40周。初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 血壓升高，收縮壓160～230 mmHg，舒張壓110～160 mmHg。水腫(++) ～(++++)。蛋白尿(++)～(+++)。頭痛視物模糊8例，惡心嘔吐6例，乏力不適10例，右上腹部痛或胃痛14例，上消化道、牙齦出血2例，血尿2例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)溶血。外周血涂片異常，總膽紅素升高。(2)肝酶升高。門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)升高。(3)血小板減少。血小板＜100×109/L。Tennessee分類(lèi)[2]將HELLP綜合征分為:完全性，血小板＜100×109/L，LDH≥600 U/L，AST≥70 U/L;不完全性，上述 1 項(xiàng)或2項(xiàng)異常。本組資料符合完全性HELLP綜合征2例，不完全HELLP綜合征16例。根據(jù)血小板減少程度，將HELLP綜合征分為3級(jí)[1]:Ⅰ級(jí)，血小板≤50×109/L;Ⅱ級(jí)，血小板 ＞50×109/L，＜100×109/L;Ⅲ級(jí)，血小板 ＞100×109/L，＜150×109/L。本組資料Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)10例。

1.4 結(jié)果 本組資料完全性Ⅰ級(jí)HELLP綜合征2例，不完全性Ⅱ級(jí)HELLP綜合征6例，不完全性Ⅲ級(jí)HELLP綜合征10例。并發(fā)癥:產(chǎn)后出血8例，胎盤(pán)早剝5例，心功能衰竭2例，DIC 2例，腦溢血1例。完全性Ⅰ級(jí)HELLP綜合征1例并發(fā)腦溢血死亡，患者死亡率為5.56%，其余17例均痊愈出院。胎死宮內(nèi)2例，新生兒18例，新生兒窒息6例，新生兒死亡3例，新生兒死亡率為16.67%。

2 觀(guān)察

2.1 孕婦監(jiān)測(cè)

2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，并做好記錄。

2.1.2 密切觀(guān)察患者的臨床表現(xiàn)，重視患者主訴，如出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、上腹部不適等自覺(jué)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.1.3 留置導(dǎo)尿管，注意觀(guān)察尿量、尿色，留取尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿蛋白，準(zhǔn)確記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量，如尿量＜25 ml/h及時(shí)通知醫(yī)師。

2.1.4 注意患者腹痛的部位、程度、性質(zhì)，定時(shí)檢查宮縮、宮口情況。觀(guān)察有無(wú)牙齦出血、紫癜、消化道出血等征象。

2.1.5 觀(guān)察患者有無(wú)抽搐，如出現(xiàn)抽搐，需記錄抽搐的部位、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師并采取相應(yīng)的防損傷措施，如放置開(kāi)口器防止舌咬傷，加床檔防止墜床摔傷等。

2.1.6 加強(qiáng)心、肝、腎等重要器官的監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情需要采取間斷吸氧或持續(xù)低流量吸氧，保護(hù)重要臟器功能，注意心率，若心率大于120次/min，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并控制補(bǔ)液速度，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

2.2 胎兒監(jiān)測(cè) 注意觀(guān)察胎心、胎動(dòng)變化，聽(tīng)胎心10次/d，胎心監(jiān)護(hù)1～2次/d，患者宜左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤(pán)血液灌注，給予氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3 產(chǎn)婦監(jiān)測(cè) 注意觀(guān)察子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量、切口敷料有無(wú)滲血，觀(guān)察有無(wú)血腫，發(fā)現(xiàn)出血多或不凝血時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。其余觀(guān)察內(nèi)容同產(chǎn)前。

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者置單人病房，保持室內(nèi)安靜，空氣清新，避免聲光刺激，治療相對(duì)集中，備好搶救用物和設(shè)備，做好房間消毒，保持床鋪平整、清潔、干燥，定時(shí)翻身，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生;用生理鹽水清潔口腔每天2次;會(huì)陰護(hù)理每天2次;指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的清淡低鹽低脂飲食。

3.2 心理護(hù)理 患者病情重，難免產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，護(hù)士應(yīng)熱情關(guān)心和體貼患者，對(duì)患者做好耐心細(xì)致的思想工作，降低其思想顧慮，保持患者情緒穩(wěn)定，告知患者各種檢查和治療的意義及必要性，增加患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以積極配合治療護(hù)理工作，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 用藥護(hù)理 (1)硫酸鎂是目前首選解痙藥物，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膝反射是否存在、呼吸＞16次/min、尿量＞25 ml/h，2 h觀(guān)察1次并記錄，抽血查血鎂離子濃度，準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣，注意輸注速度控制在1～2 g/h。(2)常用降壓藥有硝酸甘油、硝普鈉，硝普鈉降壓效果較好，但因硝普鈉代謝產(chǎn)物有氰化物故產(chǎn)前不使用，產(chǎn)前使用5%葡萄糖50 ml+硝酸甘油20 mg以5 μg/min起微量泵泵入，每10～15 min根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)整，輸注時(shí)兩者都要避光。(3)腎上腺皮質(zhì)激素可促進(jìn)血小板的生成，改善纖維蛋白的沉積，降低血管通透性，減少出血和溶血。地塞米松10 mg靜脈注射12 h 1次，可使產(chǎn)前HELLP綜合征患者病情相對(duì)穩(wěn)定，提高血小板數(shù)量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延長(zhǎng)期待治療的時(shí)間，為促進(jìn)胎兒肺成熟爭(zhēng)取了時(shí)間[3]。

3.4 預(yù)防出血的護(hù)理 由于HELLP綜合征患者血小板減少，有出血傾向。應(yīng)盡可能避免肌內(nèi)注射，采用靜脈給藥，可使用靜脈留置針，必要時(shí)采用深靜脈置管，以避免穿刺和確保靜脈通暢。置管過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫、疼痛，拔針時(shí)局部按壓5～10 min，力度適宜，以免引起皮下出血或血腫;皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)時(shí)，注意皮膚清潔，避免抓撓，忌用酒精及熱水擦洗;口腔牙齦出血時(shí)，可用冰鹽水漱口或腎上腺素棉球貼敷。

3.5 輸注血液制品的護(hù)理 在輸注血液制品時(shí)，應(yīng)先輸注冷沉淀、血小板易發(fā)生成分破壞的制品，新鮮血小板以患者能耐受的最大速度輸入，因其放置1 h后會(huì)發(fā)生板球凝集影響療效;庫(kù)存血應(yīng)在室溫中放置15 min再行輸入，以免發(fā)生低溫反應(yīng)。輸血前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和輸血查對(duì)制度，并密切觀(guān)察有無(wú)輸血反應(yīng)，注意控制輸入速度，以免發(fā)生充血性心力衰竭。

3.6 健康教育與出院指導(dǎo) 患者出院后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，觀(guān)察子宮復(fù)舊及惡露情況，告知復(fù)查時(shí)間、目的和意義，叮囑產(chǎn)婦按時(shí)檢查，指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)食富含維生素、鐵劑、蛋白質(zhì)、鈣劑的低鹽低脂易消化飲食，告知產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期禁止性生活及盆浴，注意避孕。

4 小結(jié)

HELLP綜合征患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多且較為嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅母嬰安全，處理的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療，積極搶救，及時(shí)終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，加強(qiáng)HELLP綜合征的特殊病情及早期并發(fā)癥征象的觀(guān)察，采取及時(shí)有效的治療手段和護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)病情恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。除此之外，還應(yīng)積極開(kāi)展孕早期健康教育，加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前檢查，積極治療妊娠期高血壓疾病，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療，將不至于發(fā)展到并發(fā)HELLP綜合征的嚴(yán)重程度[4]，對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率起到了積極的作用。

[1]樂(lè) 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:99.

[2]Sibai BM.The HELLP syndrome(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets):much ado about nothing[J].Am J Obstet Gynecol，1990，162(2):311 －316.

[3]孫 瑜，楊慧霞.妊娠合并HELLP綜合征的處理[J].中國(guó)醫(yī)刊，2003，38(8):13 －15.

[4]歐水英，潘雪蓮，李淑平，等.妊娠高血壓綜合征并發(fā)HELLP綜合征護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(14):1770.