王建明 張艷珍 閻小萍

痛風(fēng)(gout)是一種單鈉尿酸鹽(mono sodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異，在中國(guó)的患病率約為0.15%～0.67%，較以前有明顯升高[1]。

1 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)及證候?qū)W的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)痛風(fēng)發(fā)病的認(rèn)識(shí)尚未一致，有從傳統(tǒng)“痹證”病因認(rèn)識(shí)的，認(rèn)為是風(fēng)濕郁熱或風(fēng)濕熱而致；有從“癥似風(fēng)而實(shí)非風(fēng)”認(rèn)識(shí)的，認(rèn)為主要是“濁毒瘀滯”使然，包括痰、濁、毒、瘀的不同側(cè)重；有從毒邪角度認(rèn)識(shí)的[2]；還有從臟腑火熱內(nèi)蘊(yùn)立論、濕熱立論、食傷兼感外邪立論、內(nèi)外誘因交感立論等?？傊?，這些痛風(fēng)“似風(fēng)非風(fēng)”、“濁瘀為痹”、“濁毒痹”、“濕熱痹”、“痰熱痹”等論斷，實(shí)是對(duì)痛風(fēng)發(fā)病認(rèn)識(shí)的深入，也是對(duì)痹證發(fā)病認(rèn)識(shí)的補(bǔ)充[3]。

1.2 對(duì)痛風(fēng)證候?qū)W的認(rèn)識(shí)

各臨床醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)存在不同的認(rèn)識(shí)，臨床分型論治尚無統(tǒng)一見解，因而從不同的角度對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行了不同的分型論治或分期論治。路志正提出本病具有“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”、“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點(diǎn)，以健脾祛濕為主，同時(shí)配合疏風(fēng)泄?jié)?、清熱解毒、活血通絡(luò)等不同治法[4]。曾潤(rùn)生等分型為下焦?jié)駸嶙C、瘀血阻絡(luò)證、痰熱挾風(fēng)證、氣血兩虛證4型[5]。卜寶云從氣血津液入手，將痛風(fēng)辨證分為津液耗損型、痰濕郁結(jié)型、陽虛寒凝型和氣虛血弱型4型[6]。蔣唯強(qiáng)[7]對(duì)急慢性痛風(fēng)從肝、脾、腎等臟腑論治，臨床分為肝膽濕熱型、脾腎濕濁型和脾腎虧虛型3型。駱傳佳[8]認(rèn)為急性關(guān)節(jié)炎期主要表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，慢性關(guān)節(jié)炎期多系脾虛累及肝腎，氣血不足，痰瘀阻滯所致，可分為瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證3型，間歇期為本病兩次急性發(fā)作之間，無任何癥狀，僅見高尿酸血癥，臨床多表現(xiàn)為脾虛濕阻證。王憶黎等[9]對(duì)痛風(fēng)一病從毒論治，主要是藉解毒藥物之利濕化濁、行瘀達(dá)郁、清熱散結(jié)等作用，祛除體內(nèi)難以自消的有害代謝產(chǎn)物，恢復(fù)相關(guān)臟腑的正常生理功能。

1.3 筆者的探索與發(fā)揮

筆者學(xué)習(xí)先賢理論、治驗(yàn)及閱讀大量文獻(xiàn)，結(jié)合大量臨證實(shí)踐中的體會(huì)，認(rèn)為“虛、濁、熱、瘀”是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。本病的病因病機(jī)為脾腎虧虛，加之平素嗜食膏粱厚味，或飲酒、勞欲過度，日久濕濁內(nèi)停而發(fā)病。脾失健運(yùn)則升清降濁無權(quán)，腎失氣化則分清泌濁失司，人體水液不能正常運(yùn)化，導(dǎo)致濕濁熱毒內(nèi)生，阻于骨骼、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致血行不暢，血滯為瘀，濁瘀互結(jié)而成。以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀熱痹阻經(jīng)脈、骨節(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、濕熱搏結(jié)、濁瘀互結(jié)貫穿了整個(gè)疾病的始終。在臨證中結(jié)合西醫(yī)分期，采用分型辨證論治。急則治標(biāo)，以利濕泄?jié)?、清熱解毒為主；緩則治本，間歇期以健脾益腎為主；慢性關(guān)節(jié)炎期出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，甚則關(guān)節(jié)變形，則以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為主，輔以化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品。

2 結(jié)合西醫(yī)分期、分型辨治痛風(fēng)

痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。筆者在大量的臨床實(shí)踐中，歸納、發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)每一期患者共同的中醫(yī)證候特點(diǎn)，從而提出對(duì)應(yīng)痛風(fēng)的每一分期，分型辨治痛風(fēng)的思路。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以“關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛”為主要表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬“濕熱痹阻證”。間歇期多無明顯臨床癥狀，有的患者僅有血尿酸升高，故從“脾腎”論治，培補(bǔ)先后天，增強(qiáng)機(jī)體利濕泄?jié)嶂?。慢性痛風(fēng)石病變期以“持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙”為主要表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬“肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)證”。通過大量實(shí)踐證實(shí)，分型辨證對(duì)臨床治療痛風(fēng)確有禆益。

2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期——濕熱痹阻證

發(fā)病前可無任何先兆。誘發(fā)因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮等。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。凌晨關(guān)節(jié)疼痛驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24～48小時(shí)達(dá)到高峰。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，60%～70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后病程中，90%患者反復(fù)該部受累。足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位。

本期因感受潮濕，或飽餐飲酒等濕熱之品，或在勞累、創(chuàng)傷或感染體虛情況下，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，濕濁中阻，郁久化熱，濕熱搏結(jié)，流注關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。辨證為“濕熱痹阻證”。中醫(yī)證候表現(xiàn)為：足趾、踝或腕、手指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部灼熱，痛不可觸，晝輕夜重，或伴周身發(fā)熱，煩渴汗出，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。治宜利濕泄?jié)帷⑶鍩峤舛?，佐以健脾通絡(luò)。方以四妙散加減，方藥為：蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、炒黃柏10 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、川牛膝10 g、山慈菇20 g、土茯苓20 g、青風(fēng)藤15 g、忍冬藤25 g、金銀花30 g、玄參10 g、當(dāng)歸10 g、澤瀉15 g。熱毒盛加蒲公英15 g、紫花地丁15 g，年老體虛者加川斷15 g、桑寄生20 g，腫盛加萆薢20 g，伴全身發(fā)熱加青蒿10 g。

2.2 痛風(fēng)間歇發(fā)作期——從“脾腎”論治

痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色，脫屑，發(fā)癢，稱為無癥狀間歇期。多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇期(通常1～2年)，但間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短，如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會(huì)發(fā)作數(shù)次，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多，甚至關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處尿酸鹽沉積，癥狀漸趨不典型。

本期多無明顯臨床癥狀，有的患者僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高?；颊叨嘁蚴仁撤矢屎裎哆^量，或作息失常，久之損傷脾腎，脾之運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸及腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕濁滯留?；蛴鲲嬍场诰胝T發(fā)，濕濁從熱化，濕熱博結(jié)，流竄于筋骨，注于關(guān)節(jié)，又會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。故本期應(yīng)從“脾腎”論治，培補(bǔ)先后天，增強(qiáng)機(jī)體利濕泄?jié)嶂ΑＶ我私∑⒁婺I，輔以利濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)。方以自擬萆薢泄?jié)釡訙p，方藥為：萆薢20 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、威靈仙12 g、川斷15 g、桑寄生20 g、土茯苓20 g、澤瀉20 g、桃仁10 g、紅花10 g、淮山藥10 g。

2.3 慢性痛風(fēng)石病變期——肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)證

尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志，可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、反應(yīng)性增生，關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、強(qiáng)直、畸形。慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作。

本期患者病程纏綿反復(fù)，腫痛時(shí)有發(fā)作，不能自行緩解。患者肝腎虧虛，體內(nèi)濕邪、痰濁、瘀血膠著，阻滯經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，甚則形成痛風(fēng)石，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限。辨證為“肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)證”，以補(bǔ)益肝腎、化痰軟堅(jiān)、活血通絡(luò)為法。中醫(yī)證候表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)疼痛，或腫脹，僵硬，活動(dòng)受限，跖趾、踝、腕、手指、肘、耳廓等處可見痛風(fēng)石，舌質(zhì)暗或紅，苔薄黃，脈弦滑或沉細(xì)澀。治宜補(bǔ)益肝腎、化痰軟堅(jiān)、活血通絡(luò)，佐以健脾化濕。方以獨(dú)活寄生湯合桃紅四物湯加減，方藥為：獨(dú)活10 g、桑寄生20 g、懷牛膝12 g、川續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、補(bǔ)骨脂10 g、炒杜仲20 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、紅花10 g、生地10 g、威靈仙12 g、青風(fēng)藤15 g、浙貝母10 g、穿山甲9 g、炒薏苡仁20 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g?；顒?dòng)障礙可加伸筋草20 g、絡(luò)石藤30 g、雞血藤30 g，而一旦痛風(fēng)石形成，加用金錢草30 g、雞內(nèi)金15 g、山慈菇20 g等祛痰軟堅(jiān)、散結(jié)通絡(luò)之品，血尿酸高者加萆薢20 g。

3 吸取現(xiàn)代中藥藥理研究成果作為用藥參考依據(jù)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是一組尿酸代謝異常的異質(zhì)性疾病，高尿酸血癥是本病的重要生化基礎(chǔ)，它導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)蓄積，尿酸鹽尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，從而造成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的組織學(xué)改變。降低血尿酸是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。但應(yīng)注意痛風(fēng)急性發(fā)作期不可立即進(jìn)行降尿酸治療，避免因尿酸的突然降低，使關(guān)節(jié)內(nèi)微小痛風(fēng)石的表面溶解，釋放不溶性針狀結(jié)晶，結(jié)晶被白細(xì)胞吞噬后，釋放趨化因子C3a和白三烯B4等吸引更多的白細(xì)胞，釋放溶酶體酶，誘發(fā)關(guān)節(jié)損傷。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究的成果，在臨床辨證的同時(shí)，適當(dāng)加入現(xiàn)代藥理研究顯示有降尿酸、促進(jìn)尿酸排泄、抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛作用的中藥，會(huì)增加部分療效。如現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：土茯苓、萆薢、晚蠶砂可降尿酸；澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、地龍可抑制尿酸的合成；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄、抗痛風(fēng)作用；生薏苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍可增加尿酸的排泄；山慈菇含秋水仙堿樣物質(zhì)；葛根素可改善微循環(huán)，并可解痙止痛；土茯苓有解毒、利尿及鎮(zhèn)痛作用；萆薢有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用；黃柏、甘草有明顯的抗炎作用。這些均可在辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)情況選擇應(yīng)用[10]。需要注意的是，所選用的這類藥物必須符合辨證的精神，從而達(dá)到辨證與辨病相結(jié)合。

4 結(jié)語

近年來隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)。由于痛風(fēng)發(fā)展到晚期，會(huì)造成關(guān)節(jié)的畸形甚至殘疾，給人們的生活和家庭帶來巨大的痛苦，如何有效防治痛風(fēng)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的作用，顯得尤為重要。

目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)痛風(fēng)發(fā)病的認(rèn)識(shí)尚未一致。各臨床醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)存在不同的認(rèn)識(shí)，臨床分型論治尚無統(tǒng)一見解，因而從不同的角度對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行了不同的分型論治或分期論治。

筆者學(xué)習(xí)先賢理論、治驗(yàn)及閱讀大量文獻(xiàn)，結(jié)合大量臨證實(shí)踐中的體會(huì)，認(rèn)為“虛、濁、熱、瘀”是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。筆者在大量的臨床實(shí)踐中，歸納、發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)每一期患者共同的中醫(yī)證候特點(diǎn)，從而提出對(duì)應(yīng)痛風(fēng)的每一分期，分型辨治痛風(fēng)的思路。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期中醫(yī)辨證屬“濕熱痹阻證”，間歇期從“脾腎”論治，慢性痛風(fēng)石病變期中醫(yī)辨證屬“肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)證”。通過大量實(shí)踐證實(shí)，對(duì)臨床治療痛風(fēng)確有禆益。

近年來中醫(yī)藥防治痛風(fēng)取得了較大進(jìn)展，但是由于種種原因，多以臨床研究為主。而從流行病學(xué)角度，以科學(xué)的臨床流行病學(xué)研究方法進(jìn)行痛風(fēng)中醫(yī)發(fā)病學(xué)及證候?qū)W的相關(guān)研究較少見到。因此，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，開展痛風(fēng)的臨床流行病學(xué)及證候治療學(xué)研究具有學(xué)術(shù)價(jià)值和指導(dǎo)意義。筆者也將從這些方面進(jìn)行更深入的研究，從而為中醫(yī)藥防治痛風(fēng)探索出更好的方法。

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