閆景瑞

結(jié)節(jié)性紅斑是一種真皮脈管和脂膜炎癥所引起的急性炎癥性疾病，多見于中青年女性。一般認為該病與鏈球菌感染和藥物反應(yīng)有關(guān)[1]。主要表現(xiàn)為：小腿伸側(cè)的紅色或紫紅色疼痛性炎性結(jié)節(jié)，病程一般約6周左右，但亦有長達數(shù)月者，?？煞磸?fù)發(fā)作。中醫(yī)稱之為“瓜藤纏”、“濕毒流注”、“梅核火丹”等，兒科并不常見。馬融教授長期從事兒科臨床及科研，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療各種疑難雜病有獨到見解，治學(xué)嚴(yán)謹，學(xué)驗俱豐，學(xué)術(shù)上注重實效，不尚空談。筆者有幸侍診于旁，獲益良多，現(xiàn)將馬融教授運用犀角地黃湯治療結(jié)節(jié)性紅斑驗案1則，整理介紹如下，以饗同道。

1 病案

患兒，男，13歲，2011年2月16日初診。患兒3年前因上呼吸道感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，最高39.3℃，伴咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)常規(guī)抗炎退熱治療后，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)低熱38.2℃，雙下肢脛骨前有紅色結(jié)節(jié)，直徑2～4厘米，自覺疼痛，雙側(cè)對稱分布數(shù)目達8個，遂去天津兒童醫(yī)院就診，全血細胞分析示：白細胞12.73×109/L、中性粒細胞百分比73%、淋巴細胞百分比18%，血沉(-)，風(fēng)濕因子(-)，考慮診斷為“結(jié)節(jié)性紅斑”，口服阿奇霉素、地塞米松片，靜脈滴注喜炎平注射液，具體用法、藥量不詳，口服中藥湯劑治療癥狀有所好轉(zhuǎn)，熱退斑消。此后兩年中平均20天或1個月癥狀反復(fù)一次，表現(xiàn)為低熱38.4℃，雙腿紅斑如前，現(xiàn)患兒輕微咳嗽，雙下肢紅斑結(jié)節(jié)，口服地塞米松片0.5 mg，每日1次。為求中醫(yī)治療于2月16日專程來天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)堂就診。

馬融教授診查后發(fā)現(xiàn)患兒平素易外感，嗜食肥甘，脾氣暴躁，口渴，大便干，2～3日一行，多夢，舌紅，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為：瓜藤纏，證屬：血熱瘀滯，治法：清熱解毒、涼血散瘀，方藥：犀角地黃湯加減。處方：黃芪30 g、大青葉10 g、炒枳殼10 g、柴胡10 g、 前胡10 g、荊芥穗10 g、黃芩10 g、甘草6 g、水牛角片先煎10 g、牡丹皮10 g、當(dāng)歸10 g、蟬蛻6 g、白鮮皮15 g、地膚子15 g、白茅根15 g、夏枯草15 g、藕節(jié)炭10 g、生地黃15 g、生大黃5 g。20劑，水煎服，日1劑，每日2～3次。囑患兒應(yīng)忌口羊肉、牛肉等食物，避免辛辣刺激，停服西藥。

患兒初起外感發(fā)熱，最高達39.3℃，由于外感沒有及時得到疏解，進而入里化熱，小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，抵邪能力不強致使熱入營血。熱入血分，一則熱擾心神，則多夢；二則熱邪迫血妄行，致使血不循經(jīng)，溢出脈外，離經(jīng)之血留阻體內(nèi)又可出現(xiàn)發(fā)斑；三則血分熱毒耗傷血中津液，血因津少而濃稠，運行澀滯，漸聚成瘀，故為結(jié)節(jié)，舌紅而干。此際不清其熱則血不寧，不散其血則瘀不去，不滋其陰則火不熄，正如葉天士所謂“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。治當(dāng)以清熱解毒、涼血散瘀為法。故馬融教授用犀角地黃湯化裁，涼血清心而解熱毒，使火平熱降，再佐以涼血止血之白茅根、藕節(jié)炭，使熱消血寧。黃芪配伍生地黃，黃芪味甘，益氣健脾，《本經(jīng)逢原》謂其“能補五臟之虛，瀉陰火，祛肺熱”。生地黃甘苦而寒，能養(yǎng)陰涼血，兩者相伍，補而不膩。

2011年3月9日二診，自述無發(fā)熱、咳嗽，斑色變淡結(jié)節(jié)縮小，大便一日一行，稍干，睡眠好轉(zhuǎn)，口渴，舌紅，脈弦。上方減柴胡、前胡，加金銀花15 g、連翹10 g、生石膏20 g。20劑，服法同前。二診血分熱漸清，遂加入金銀花連翹等輕清宣透之品，寓有“透熱轉(zhuǎn)氣”之意，營分血分同清其熱，犀角地黃湯逐漸加減化裁為清營湯。

2011年3月29日三診，自述無發(fā)熱、紅斑結(jié)節(jié)消退，現(xiàn)患兒大便不干一日一行，口渴，舌紅發(fā)干，脈數(shù)。上方去大黃、蟬蛻、白鮮皮、地膚子，加防風(fēng)20 g、知母10 g、麥冬10 g。20劑，服法同前。三診患兒大便好轉(zhuǎn)，又因兒童脾胃虛弱，大黃不易久用，遂去大黃，加入知母麥冬實乃清熱養(yǎng)陰，患兒久病必然熱邪傷陰，熱以漸退遂伍以養(yǎng)陰，待熱清退之時加入防風(fēng)，有防止“關(guān)門留寇”，固護肌表，防止外邪入侵之意。

2011年4月18日四診，自述無明顯不適，大便正常，無口渴，多夢等癥狀，舌稍紅發(fā)干，脈數(shù)。遂去大青葉、白茅根、藕節(jié)炭，加黨參10 g。20劑，服法同前。四診熱已清血已寧，遂去涼血止血之品，加入黨參也是養(yǎng)陰助氣之意，固護患兒衛(wèi)表防止外邪侵襲，再囑多食清淡少納肥甘厚膩方可預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作。

2011年5月7日五診，自述無明顯不適，遂服原方兩月余。

2011年7月10日六診，家長代述無發(fā)熱及發(fā)斑癥狀，其余狀況良好，患兒已三月余未發(fā)病，其間并未斷藥，遂停藥。囑平時飲食清淡，秋冬季節(jié)嚴(yán)防上呼吸道感染，如有發(fā)熱發(fā)斑及時就診。

2 討論

結(jié)節(jié)性紅斑之病因，大多醫(yī)家認為是外感濕熱邪毒，或恣食肥甘厚味，蘊化濕熱，留滯筋脈肌肉所致。一般認為其病機是濕熱毒邪，遏閉營血，營熱內(nèi)蘊，發(fā)于肌表。治療常以清熱解毒、涼血散瘀之法。馬融教授認為小兒體質(zhì)特點跟成人大有不同之處，兒童先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)于本病往往纏綿難愈反復(fù)發(fā)作，所以治療要根據(jù)患兒體質(zhì)加減用藥。千萬不能只強調(diào)邪氣而忽視正虛。馬融教授認為本病發(fā)于小兒多是一個因虛致實，虛實夾雜的病癥，小兒營衛(wèi)失調(diào)，腠理空疏，外感風(fēng)濕熱毒，或脾胃虛弱飲食不節(jié)，嗜食肥甘、辛辣厚味，致使?jié)駸醿?nèi)生，耗陰動血，經(jīng)脈痹阻，致使氣血陰陽逆亂進而反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。所以瘀熱互結(jié)、氣陰兩虛實乃本病基本病機，據(jù)此病機馬融教授確立了涼血活血、清熱解毒、化瘀散結(jié)、益氣養(yǎng)陰的治療大法。治療時要特別注意扶正與祛邪的關(guān)系。急性發(fā)作期以清熱解毒、涼血消斑為主，兼以補氣養(yǎng)血，緩解期以益氣養(yǎng)陰為主，兼以解毒散結(jié)。此乃標(biāo)本兼顧之良法。一味使用涼血清熱之品，雖可圖一時之功，但長期療效卻不甚理想。尤其小兒要慎用寒涼，故馬融教授在犀角地黃湯之上加減并加入黃芪且重用到30 g，目的就是防止過于寒涼傷及小兒臟腑，馬融教授偏愛黃芪，其一黃芪益氣托毒，鼓動血行，為瘡家圣藥，其二據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)報道，黃芪可擴張血管，改善血液循環(huán)，并有抑菌、利水消腫作用[2]。急性期過后特別要注意后期的滋養(yǎng)固護，而且既要重視局部情況，又考慮整體病變。如此治療，則藥證絲絲入扣 ，終獲痊愈。

參考文獻

[1] 王光超. 皮膚病及性病學(xué)[M]. 北京:科學(xué)出版社, 2002:665-666.

[2] 吳發(fā)寶，陳希元.黃芪藥理作用研究綜述[J].中藥材，2004，27(3)：232-234.