張勇 許建華 孫玨

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在西方發(fā)達(dá)國家地區(qū)其發(fā)病率通常占惡性腫瘤的第2、3位，在中國，近年來大腸癌的發(fā)病率上升趨勢十分明顯，上海市的發(fā)病率升至第2位[1]。大腸癌多采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，中醫(yī)藥在大腸癌的多學(xué)科綜合治療體系中也具有重要的作用，中醫(yī)學(xué)中雖沒有大腸癌這一病名，但類似的癥狀和體征的記載十分豐富，散見于“腸覃”、“積聚”、“鎖肛痔”、“臟毒”以及“腸風(fēng)”等的描述中。本文從中醫(yī)理論探析脾與大腸癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，闡述脾氣虧虛、邪毒內(nèi)聚是大腸癌的基本病機(jī)，并從病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療角度探討健脾解毒應(yīng)貫穿于大腸癌治療始終的觀點(diǎn)。

1 從病機(jī)上看脾氣虧虛、邪毒內(nèi)聚與大腸癌的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為脾、胃與腸有密切的聯(lián)系，它們之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在食物的消化、吸收和排泄過程的密切配合，脾主運(yùn)化，胃主受納，小腸接受經(jīng)胃腐熟及初步消化的飲食物后，進(jìn)一步消化、泌別清濁，清者即精微物質(zhì)，上輸于脾，經(jīng)脾氣散精作用轉(zhuǎn)輸于全身，以起營養(yǎng)作用，水分則吸收后成為滲入膀胱的尿液。濁者為食物的糟粕，下達(dá)于大腸，大腸的生理功能主要是傳化糟粕，與脾密切相關(guān)，脾以升為健，脾氣升清不息，水谷精微得以濡養(yǎng)全身，糟粕方能得以下行。腸為腑，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，腸腑以通為用依賴于脾氣的推動(dòng)運(yùn)化和升清降濁。故《內(nèi)經(jīng)·素問》有言“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉 ”。一旦脾胃受損，則腸中易生積聚，如《靈樞·五變》：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起?！?說明脾胃虛弱之人，容易生惡氣，形成腸中積聚?！毒霸廊珪しe聚篇》中提到：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！睆?qiáng)調(diào)了正氣不足是癌癥形成的重要原因，而人體正氣主要來源于脾胃運(yùn)化水谷精微，脾胃功能是否健旺，直接影響到人體正氣的強(qiáng)弱與疾病的產(chǎn)生?！兜は姆ā吩唬骸澳c胃不虛，邪氣無從而入。”脾主運(yùn)化水谷精微和水液代謝，脾健則氣血充盈，脾虛運(yùn)化無力，則水谷精微不化，氣血生化乏源，正氣損傷；加之脾虛生濕，濕聚痰凝，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，邪毒內(nèi)生，日久血瘀痰凝毒聚腸中形成癌腫?？梢娖馓澨摓榇竽c癌發(fā)病的根本原因、邪毒內(nèi)聚是形成大腸癌的重要條件。

當(dāng)代醫(yī)家也對大腸癌的病機(jī)特點(diǎn)作了深入的研究與分析，劉嘉湘[2]認(rèn)為大腸癌的形成過程中，脾氣虧虛，腎陰陽虧損是發(fā)病之根本，由虛而致實(shí)，又出現(xiàn)邪毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、痰濁凝聚等一系列病理變化。許環(huán)應(yīng)[3]認(rèn)為脾胃不足，正氣虧損，乃大腸癌病因病機(jī)的根本。魏文浩[4]提出大腸癌的發(fā)病多因毒邪損傷腸絡(luò)，痰瘀凝聚腸道所致。孫建立[5]指出腫瘤的發(fā)生是由于正氣不足，臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝、毒聚而形成的，表現(xiàn)為局部屬實(shí)，全身屬虛的病癥。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，痰毒瘀結(jié)愈盛，加之治療時(shí)攻伐太過，正氣虧虛日甚，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。邱佳信等[6]經(jīng)多年的臨床與實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)脾虛邪實(shí)是大腸癌的主要病理基礎(chǔ)?？梢姶竽c癌的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜過程，由正氣虛損，邪毒損傷腸絡(luò)，痰瘀毒聚腸道所致，為本虛標(biāo)實(shí)證。本虛主要表現(xiàn)為脾虛，是大腸癌產(chǎn)生的主要基礎(chǔ)；標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為氣滯、濕熱、瘀血等久積成毒，是大腸癌產(chǎn)生的主要病理因素?；蛳扔衅⑻摚笊鷮?shí)邪，或先有邪侵，脾胃受戕，脾虛貫穿于大腸癌發(fā)病的始終，邪毒內(nèi)聚則為發(fā)病的重要條件。

2 從臨床表現(xiàn)上看脾氣虧虛、邪毒內(nèi)聚與大腸癌的關(guān)系

正如李東垣在《脾胃論》中說：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌酥T病之所由也。”大腸癌起病于脾虛，脾虛貫穿其發(fā)病的整個(gè)過程，因此大腸癌常見臨床癥狀諸如便血、腹痛、大便習(xí)慣改變及乏力、貧血等皆與脾虛的關(guān)系密切。

2.1 便血

便血是大腸癌常見的臨床表現(xiàn)之一，或?yàn)轷r血或?yàn)楹诒悖鹅`樞·百病始生篇》云：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！标柦j(luò)與陰絡(luò)，可理解為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)循行在胃腸道之絡(luò)。如果脾或胃之絡(luò)損傷，出血而流蓄于胃脘內(nèi)者，則為吐血或黑便，若損傷了陰絡(luò)，即脾之血絡(luò)，不能攝血，血從下出者為便血，臨床以脾氣虛甚至脾陽虛證較多見。脾虛氣陷，脾不攝血，氣失統(tǒng)攝，血無所歸，血離脈道，或邪毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷腸絡(luò)，而有便血。

2.2 腹瀉或便秘

大腸癌患者常有大便習(xí)慣及性狀的改變，排便次數(shù)增多，甚至腹瀉伴有里急后重，或者腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，部分患者甚至以腹瀉為首發(fā)癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》說“清氣在下，則生飧泄”，“濕勝則濡瀉”。大腸癌患者脾胃虛弱不能受納水谷，或邪毒內(nèi)蘊(yùn)，致運(yùn)化失職，均導(dǎo)致不能運(yùn)化精微，反聚水成濕，積谷為滯，致脾胃升降失司，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”可見脾胃為泄瀉之本，脾主運(yùn)化水液，脾胃當(dāng)中又以脾為主，脾氣若虛，健運(yùn)失職，清氣不升，清濁不分，自可成瀉。本證的基本病機(jī)是脾虛濕盛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，大小腸傳化失常，升降失調(diào)，清濁不分。

2.3 腹痛

部分患者以腹部隱痛為首發(fā)表現(xiàn)，有的伴有不完全性腸梗阻。大腸癌患者多見脾胃已傷，邪毒不散，腑氣通降不利，氣機(jī)阻滯，而發(fā)生腹痛。

《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛……熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！笨梢姼雇吹陌l(fā)生與脾胃和大小腸等臟腑有關(guān)，久病則脾氣更虛，邪毒更甚，損傷脾陽，陰寒內(nèi)生，寒阻邪滯，不通則痛而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)。發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中?！?/p>

2.4 乏力和貧血

兩者都是大腸癌尤其是中晚期腸癌患者常見的癥狀。對于血的生成及血與五臟的關(guān)系早在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細(xì)的論述，如《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！薄夺t(yī)宗必讀》亦曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”這些均說明只有脾的運(yùn)化功能正常，精氣血的化生才有基礎(chǔ)。腸癌患者脾氣已虧虛，癌毒亦耗傷氣血，加之放療、化療更傷正氣，導(dǎo)致脾胃更加受損，不能受納水谷，水谷精微不能化生氣血，日久血虛造成貧血。

3 健脾解毒法治療大腸癌的作用

脾氣虧虛是大腸癌的主要病機(jī)之一，隨著疾病進(jìn)展，癌瘤邪毒更易耗傷人體正氣，進(jìn)一步加重脾虛，導(dǎo)致疾病預(yù)后不良。張從正的《積聚門·活法機(jī)要》提到：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積……故治積，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》更提到：“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治?！笨梢娊∑⒁鏆庠谥委煼e證中占重要地位。改善腸癌患者的脾虛狀態(tài)，使胃納旺盛，脾土得運(yùn)，氣血生化之源不斷，正氣能復(fù)，才能抵抗邪毒留戀或再犯，因此健脾益氣是治療大腸癌的基本方法。

程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》曰：“治積聚者，當(dāng)按初、中、末之三法焉。邪氣初客，積聚未堅(jiān)，宜直消之，而后和之。若積聚日久邪盛正虛，法從中治，須以補(bǔ)瀉相兼為用。若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通，而塊自消矣?！?脾虛是大腸癌之本，而邪毒是其標(biāo)，因此臨床治療中應(yīng)根據(jù)人體正氣和邪毒消長變化，健脾益氣的同時(shí)要注重解毒散結(jié)，注意扶正祛邪的側(cè)重，整個(gè)過程均顧護(hù)脾胃之氣，培補(bǔ)正氣。

健脾解毒中藥可在一定程度上延緩大腸癌的生長和轉(zhuǎn)移，激發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫，同時(shí)還可部分逆轉(zhuǎn)化療耐藥及減少化療的毒副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，有效延長患者的生存期。黃智芬等[7]將60例患者隨機(jī)分成治療組與對照組各30例，治療組在FOLFOX4方案化療基礎(chǔ)上加用健脾消積湯治療，治療后治療組體質(zhì)量和KPS評分較治療前顯著增加，生活質(zhì)量改善顯著優(yōu)于對照組。李猛[8]用健脾消癥法治療晚期復(fù)治大腸癌64例，發(fā)現(xiàn)含中藥組患者自然殺傷細(xì)胞、CD4+/CD8+較治療前明顯增高，并且應(yīng)用中藥患者骨髓抑制情況及消化道反應(yīng)明顯輕于單純化療組。黃榮海等[9]觀察健脾解毒湯聯(lián)合化療對晚期大腸癌患者生活質(zhì)量的影響，加用健脾解毒湯的治療組在總體健康、身體疼痛、活力、情感職能、精神健康、健康變化、生理職能等維度積分高于對照組。劉靜等[10]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)健脾復(fù)方聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-Fu)治療可降低大腸癌瘤質(zhì)重、瘤體積和腫瘤轉(zhuǎn)移數(shù)量，并且與降低肝轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。蔣益蘭等[11]建立裸鼠人大腸癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移模型，將裸鼠隨機(jī)分為模型組、西藥組、中藥組和假手術(shù)組，治療后中藥組裸鼠肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)低于模型對照組，血清血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)明顯低于模型組，表明健脾消癌方能抵制大腸癌術(shù)后模型裸鼠的肝轉(zhuǎn)移，其作用可能與降低血清血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)有關(guān)。基于大腸癌脾氣虧虛、邪毒內(nèi)聚的病機(jī)本質(zhì)，筆者在臨床工作中確立以健脾解毒法為治療大腸癌的主要方法，應(yīng)用腸胃清口服液治療包括大腸癌在內(nèi)的消化道腫瘤也取得了較好的治療效果。腸胃清口服液是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院范忠澤教授的經(jīng)驗(yàn)方，主要由生黃芪、生白術(shù)、八月札、野葡萄藤等藥物組成，標(biāo)本兩治，虛實(shí)兼顧，具有健脾解毒之功效。臨床研究結(jié)果顯示，腸胃清口服液能夠減輕患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期，其與化療合用，有增加化療療效及減少毒副反應(yīng)的作用[12]；實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腸胃清還能夠通過逆轉(zhuǎn)耐藥增強(qiáng)奧沙利鉑的抑瘤作用[13]。

由此可見，與單純西藥及攻伐類中藥相比，以扶正祛邪為原則的健脾解毒法在大腸癌防治方面具有一定的優(yōu)越性。但目前仍缺乏大樣本、嚴(yán)格隨機(jī)對照的臨床研究報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用中藥的抗瘤作用低于常規(guī)化療，中藥復(fù)方成分復(fù)雜，作用機(jī)制仍有待研究，因此在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的同時(shí)，可以結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從微觀的分子、基因水平進(jìn)一步探索脾虛的實(shí)質(zhì)和健脾解毒的作用機(jī)理，更有效指導(dǎo)臨床治療。

4 病案舉隅

患者，男，68歲，有腸息肉和慢性腸炎病史數(shù)年，2009年6月因“腸梗阻”入院。腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門約25 cm有一菜花樣腫物生長，病理提示乙狀結(jié)腸腺癌,癌胚抗原(CEA) 110 ng/ml(參考值：<10 ng/ml)、胰腺、腸癌相關(guān)抗原(CA19-9) 90 U/ml(參考值：<37 U/ml)，遂行乙狀結(jié)腸癌根治性切除。術(shù)后病理：腫瘤大小5 cm×7 cm，潰瘍型腺癌,中-低分化,浸潤至肌層,上下切緣未見癌浸潤,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2+/12,病理分期：P-T3N1M0 IIIB期。術(shù)后行FOLFOX4方案化療2周期，因胃腸道反應(yīng)明顯以及乏力、納少持續(xù)不恢復(fù)，停用化療，在家休息。2010年1月復(fù)查CEA和CA19-9均恢復(fù)正常水平，但一直有乏力、便稀等癥狀。2010年6月CEA和CA19-9進(jìn)行性升高，來就診時(shí)CEA 68 ng/ml，CA19-9 45 U/ml，胸部、上腹部CT及盆腔MRI、骨ECT掃描及腸鏡檢查未找到明確復(fù)發(fā)病灶，患者拒絕PET-CT檢查。癥見：乏力明顯，少氣懶言，食欲不振，胃脘痞悶，大便日行4～5次，量少質(zhì)稀，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白微膩，脈細(xì)。辨證為脾氣虧虛，治擬健脾益氣，升清助運(yùn)，方用六君子湯加減，炒黨參15 g、黃芪30 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、淮山藥15 g、陳皮6 g、半夏9 g、葛根12 g、升麻9 g、谷芽15 g、麥芽15 g。服用7天后大便次數(shù)減少至2～3次，胃納稍增，二診時(shí)原方去葛根、升麻，加雞內(nèi)金，又服用14劑后，諸癥明顯減輕，大便有時(shí)成形，每日1～2次，納谷香，乏力改善，稍有腰酸，原方加仙靈脾12 g、菟絲子12 g、半枝蓮30 g、野葡萄藤30 g、紅藤30 g、山慈菇12 g補(bǔ)腎、解毒散結(jié)。因CEA未明顯下降，2月后又行姑息化療6周期，化療期間堅(jiān)持服用健脾益氣，和胃降逆之品顧護(hù)脾胃，配合西藥對癥處理，化療后消化道反應(yīng)輕，食欲恢復(fù)快，治療后患者腫瘤標(biāo)志物逐步下降，末次化療2010年12月，復(fù)查CEA、CA19-9均恢復(fù)正常，體力恢復(fù)尚好，同時(shí)堅(jiān)持服用腸胃清口服液半年，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量改善。

按 大腸癌病因病機(jī)主要有飲食因素、起居不節(jié)、感受外邪、先天因素、情志因素等幾個(gè)方面，是多種因素共同作用的結(jié)果。雖然各醫(yī)家的辨證很少是完全一致的，但是大都認(rèn)同顧護(hù)脾胃在大腸癌整個(gè)治療過程中的重要性。脾虛為大腸癌之本，治療大腸癌，尤其是對于具有虛證表現(xiàn)的患者，健脾益氣是其主要的治療方法。健脾益氣法通過扶正固本在改善患者生存質(zhì)量方面體現(xiàn)出了其獨(dú)特的優(yōu)勢。同時(shí)邪毒內(nèi)蘊(yùn)是其發(fā)病的重要條件，因此扶正之外尚需注重解毒。該患者術(shù)前就有脾氣虧虛之本，手術(shù)之后，臟腑受損，脾胃更虛，以乏力、食少、便稀為主要表現(xiàn)，且舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈細(xì)。此乃年近古稀，素有泄瀉之疾，脾氣虛，生化不足，氣血兩虧，正虛邪戀。治療宗“養(yǎng)正積自除”和“調(diào)脾胃，實(shí)元?dú)狻保食踉\以健運(yùn)脾胃，益氣升清為主，中氣健運(yùn)，脾陽得升，飲食易化，元?dú)夥綄?shí)。二診時(shí)大便成形，減去升陽止瀉之劑，更加雞內(nèi)金助胃運(yùn)化。三診時(shí)諸癥明顯減輕，納谷香，乏力改善，稍有腰酸，考慮年近古稀，腎元虧虛，正虛邪戀，暗耗正氣，故前方加仙靈脾12 g、菟絲子12 g補(bǔ)腎，半枝蓮30 g、野葡萄藤30 g、紅藤30 g、山慈菇12 g解毒散結(jié)。正氣恢復(fù)后，應(yīng)積極祛邪，因此患者再次接受化療，且姑息化療期間堅(jiān)持健脾養(yǎng)胃，顧護(hù)正氣，長期服用腸胃清口服液健脾解毒，改善了臨床癥狀，減輕了化療毒副反應(yīng)，每個(gè)階段都體現(xiàn)出扶正和祛邪并重的原則。

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