楊華升 楊薇 李娜 田一梅 李秀惠

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，其中以腸道病毒71型( human enterovirus 71, EV71)和柯薩奇病毒A16型(Cox A16)較為多見。手足口病臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，多數(shù)患者癥狀輕微、預(yù)后良好，但少部分患者可因腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等導(dǎo)致死亡。近年來，中醫(yī)藥在治療手足口病方面開展了大量的臨床研究，并取得一定的成果。本單位在承擔(dān)國家中醫(yī)藥防治手足口病行業(yè)專項(xiàng)課題期間，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)體質(zhì)從化理論在手足口病的診治中具有重要的指導(dǎo)性，應(yīng)進(jìn)一步深入研究。

1 體質(zhì)從化理論簡述

所謂“從化”，即病邪襲人，可隨體質(zhì)差異、邪侵部位、時(shí)間變化及治療情況等因素而發(fā)生性質(zhì)改變，其中尤其患者體質(zhì)因素對感邪后不同的從化轉(zhuǎn)機(jī)具有至關(guān)重要的作用。近年來研究認(rèn)為，從化不僅指病情隨體質(zhì)而發(fā)生變化，尚有多種內(nèi)涵。從化學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家對從化的認(rèn)識更加深化，從化的內(nèi)涵進(jìn)一步豐富。包含邪氣自身性質(zhì)的轉(zhuǎn)化、六經(jīng)氣化、病情隨體質(zhì)發(fā)生變化、治療不當(dāng)引起的病情轉(zhuǎn)化等。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,中醫(yī)從化學(xué)說主要是指病情從體質(zhì)而發(fā)生變化的學(xué)說。

《靈樞·五變》最早提出“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”的問題，即在感受相同病邪的前提下為何轉(zhuǎn)歸有所不同，并通過譬喻的方法說明人的體質(zhì)差異導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸的不同，是中醫(yī)體質(zhì)從化理論較早的文獻(xiàn)。同時(shí)在《內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·陰陽二十五人》及《靈樞·通天》等篇中，基于五行、三陰三陽等分類法對人的體質(zhì)和對疾病的易感性等進(jìn)行了系統(tǒng)的論述?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》奠定了較早的中醫(yī)體質(zhì)從化理論基礎(chǔ)?！秱摗吩弧安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，即發(fā)于陽盛體質(zhì)之人和發(fā)于陰盛體質(zhì)之人[1]，用體質(zhì)從化理論解釋傷寒初期的不同表現(xiàn)。章虛谷《醫(yī)門棒喝》提出“邪之陰陽，雖人身之陰陽而變也”，比較明確而淺顯地說明了體質(zhì)從化學(xué)說在疾病轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮的決定作用。另外薛生白等醫(yī)家均對從化理論有較多的發(fā)揮和臨床運(yùn)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為人的體質(zhì)等宿主因素對感染病原體后疾病轉(zhuǎn)歸有一定的影響，但中醫(yī)學(xué)借助陰陽五行等分類方法從疾病臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸等宏觀角度說明這一問題，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)近年來雖試圖從易感基因等角度進(jìn)行研究，但在復(fù)雜的疾病發(fā)展過程中，往往很難找到準(zhǔn)確的特異性物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 體質(zhì)因素是決定手足口病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素

近年來對手足口病進(jìn)行的大量臨床研究表明，宿主因素，即患者的體質(zhì)因素是決定手足口病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。首先，人類對腸道病毒普遍易感，而腸道病毒又具有較強(qiáng)的傳染性，但發(fā)病人群具有較強(qiáng)的人口學(xué)特點(diǎn)，主要是5歲以下小兒發(fā)病，且3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高[2]。李燕婷[3]報(bào)道：顯性與無癥狀者感染比例為4∶1(0～4歲),1∶2(5～12歲),1∶8(≥20歲)，健康人病毒攜帶率5歲以下為13%，20歲以上為25%，可見年齡越大感染后發(fā)病率越低。但目前對感染后是否發(fā)病尚未進(jìn)行較深的機(jī)理研究。同時(shí)，大量研究均表明，年齡小和男性兒童是感染EV71后發(fā)生死亡病例的危險(xiǎn)因素。手足口病危重癥主要發(fā)生在3歲以下年齡段，且年齡越小病死率越高。王英等[4]對中國2008-2010年手足口病死亡水平和死亡病例流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，表明死亡率發(fā)生最高的年齡組為1～2歲，如2010年1歲組最高死亡率為2.119/10萬，分別高于前兩年2歲組最高死亡率(0.712/10萬、0.291/10萬)，3年男性死亡率均高于女性。綜上所述，可見宿主因素是決定手足口病是否發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，但目前尚未得到足夠的重視。目前大量的流行病學(xué)研究均集中在年齡、性別等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，而缺乏對患者體質(zhì)因素的深入研究，即使是營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育情況等較宏觀的指標(biāo)也較少有人研究。

3 手足口病的病機(jī)演變與從化的關(guān)系

手足口病絕大多數(shù)預(yù)后良好，表現(xiàn)為急性自限性過程，極少數(shù)發(fā)生危重癥甚至死亡。從中醫(yī)學(xué)角度，本病應(yīng)屬溫病或瘟疫范疇，因其病情輕微，病死率低，故應(yīng)屬微疫[5]。導(dǎo)致手足口病的病邪為雜氣，其性質(zhì)兼具有熱、濕的某些特點(diǎn)，目前學(xué)者多認(rèn)為其屬于溫?zé)釆A濕或濕熱邪氣，由于本病的病原體有EV71和Cox A16及其它亞型，且臨床研究確已證明不同病毒亞型所致手足口病在臨床表現(xiàn)上有所不同，故筆者認(rèn)為目前不宜過于籠統(tǒng)地將病邪的性質(zhì)給予簡單地統(tǒng)一。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是本病病邪兼具有熱、濕的某些特點(diǎn)，很可能是不同的病毒亞型其屬性有所不同。從目前的觀察來看，很可能Cox A16為濕重于熱故其致病較輕，而EV71為熱重于濕故其致病較重，尚有待于進(jìn)一步深入的臨床觀察。

濕熱性質(zhì)病邪侵襲人體后，其轉(zhuǎn)歸與體質(zhì)從化有很大的關(guān)系，病邪與人體正氣二者之間發(fā)生的邪正交爭過程決定了疾病的轉(zhuǎn)歸方向。薛生白《濕熱論》提出濕熱病提綱“濕熱病屬陽明、太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰，病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木”。即基于《內(nèi)經(jīng)》“實(shí)則陽明，虛則太陰”的從化理論，外感濕熱病邪“實(shí)則隨陽化、隨燥化而歸陽明，虛則隨陰化、隨濕化而歸太陰”。從手足口病的臨床轉(zhuǎn)歸來看，絕大多數(shù)預(yù)后良好，熱從肌表、四肢透達(dá)于外而解。危重癥則有兩種結(jié)局，一種為從陽化風(fēng)，從陽明胃傳于上焦心肺，發(fā)為神昏、喘脫，甚則“咳粉紅色血水者死不治”(吳鞠通語)；另一種從陰化濕，表現(xiàn)為“濕熱證三四日即口噤，四肢牽引拘急”，濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，多表現(xiàn)為痿證。由此可見，手足口病重癥表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸和病機(jī)均與《濕熱論》基于從化理論的濕熱病提綱吻合。

4 基于體質(zhì)從化理論的治療探討

基于以上對手足口病病機(jī)轉(zhuǎn)歸的研究，重癥病例或從陽化熱或化風(fēng)，或從陰化濕。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療手足口病的重點(diǎn)應(yīng)在危重癥的預(yù)防，對于重癥病例，特別是有早期預(yù)警指征者，如持續(xù)高熱不退等，應(yīng)根據(jù)從化理論，早期截?cái)嗖?。對于伴有精神差、肢體抖動(dòng)、下肢痿軟等伴舌淡、脈細(xì)者，判斷其為從太陰濕化，按照《濕熱論》第四條，給予“地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味”，祛濕通絡(luò)；對于出現(xiàn)壯熱，呼吸、心率增快，面赤,喘咳等火熱熾盛證者，及早給予少許大黃，通腑泄熱，釜底抽薪?？傊?，手足口病的轉(zhuǎn)歸或?yàn)轫樧C，或?yàn)槟孀C，順證表現(xiàn)輕微，預(yù)后良好；逆證則或從熱化，或從濕化，從熱化則早用通腑泄熱，從濕化則早用祛濕通絡(luò)。在重癥轉(zhuǎn)為危重癥之前，如能早期識別，早期干預(yù)，則能夠起到扭轉(zhuǎn)病勢的作用，明顯提高救治效果，減少危重癥發(fā)生，降低病死率。

5 結(jié)語

目前隨著中、西醫(yī)對手足口病研究的不斷深入，對于手足口病的流行病學(xué)規(guī)律日趨清楚，救治方法日趨成熟，今后防治重點(diǎn)應(yīng)放在減少危重癥發(fā)生和降低病死率上。中醫(yī)從化理論自《內(nèi)經(jīng)》以來代有發(fā)展，特別是薛生白的《濕熱論》對濕熱病的從化傳變說理透徹，方法可行，經(jīng)臨床驗(yàn)證對手足口病重癥的救治具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。今后臨床研究中應(yīng)充分重視患者體質(zhì)因素對手足口病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響，應(yīng)從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病易感性方面深入研究，并盡量從易感基因的分析等深層次尋找客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)，以便能夠更加科學(xué)有效地指導(dǎo)手足口病的診治。

參考文獻(xiàn)

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