徐國(guó)江

電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護(hù)理配合

徐國(guó)江

目的:探討電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護(hù)理配合。方法:對(duì)32例行電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中配合以及術(shù)后儀器設(shè)備的清洗保養(yǎng)消毒進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果:本組32例患者中31例1次治療成功，一期結(jié)石清除率為96.88%。所有病例均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論:電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)所需儀器設(shè)備多，手術(shù)配合要求高。認(rèn)為完善的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練掌握術(shù)中配合步驟是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵;而儀器設(shè)備的正確使用、清洗和保養(yǎng)是保持其性能完好、確保手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

電子輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;鈥激光;護(hù)理配合

10.3969/j.issn.1672 －9676.2012.16.081

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見的疾病。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得尿路結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)步［1］。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)技巧的日趨熟練與腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，電子輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于臨床。電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石以其微創(chuàng)、安全、有效性和數(shù)字圖像清晰著稱［2］。江蘇省中醫(yī)院泌尿外科微創(chuàng)治療中心自2010年10月～2011年12月，應(yīng)用電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石32例。經(jīng)過精心護(hù)理，臨床效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者32例，男18例，女14例。年齡24～69歲，平均年齡43.6歲。術(shù)前均行腹平片、靜脈腎盂造影、彩超等必要的影像學(xué)檢查明確腎結(jié)石的數(shù)目、大小、分布及腎積水情況。排除完全鹿角型結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石、腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能不全者。尿常規(guī)異常者控制感染，尿培養(yǎng)陰性者手術(shù)前30～60 min靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。方法:(1)麻醉成功后，患者取截石位。(2)進(jìn)鏡方法:先用Wolf F 8/9.8輸尿管硬鏡檢查至患側(cè)輸尿管上段，置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲留置Cook 12 F～14 F軟鏡鞘管擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲及鞘管擴(kuò)張器再置入Olympus電子輸尿管軟鏡。(3)軟鏡沿?cái)U(kuò)張鞘逆行進(jìn)入腎盂腎盞，尋找結(jié)石。(4)尋找結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道置入365 μm或200 μm激光光纖。光纖連接美國(guó)科醫(yī)人公司Power Suite 100 W plus鈥激光碎石機(jī)，功率 0.8～1.2 J/8～10 Hz，將結(jié)石粉碎至＜3 mm碎片。(5)碎石結(jié)束，留置雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后2～3 d拔除尿管，2周后拔除雙J管。1個(gè)月后行B超、腹平片、CT檢查結(jié)石排出情況。

1.3 結(jié)果 32例患者中2例進(jìn)鏡不順，通過調(diào)整體位及灌注泵壓力進(jìn)鏡成功，余均進(jìn)鏡順利并尋及結(jié)石。其中1例因腎盂滲血、視野不清致碎石不徹底;其余31例均一次碎石成功，一期結(jié)石清除率為96.88%。手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均65 min。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前護(hù)理。(1)術(shù)前評(píng)估及心理護(hù)理。手術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房對(duì)患者進(jìn)行訪視。詳細(xì)了解患者病情，進(jìn)行必要的體檢;查看病歷和各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果;準(zhǔn)確評(píng)估患者身體狀態(tài)和對(duì)手術(shù)的耐受力。與患者溝通，了解患者對(duì)手術(shù)的顧慮。電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石是近年來新開展的微創(chuàng)技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)知識(shí)欠缺，心存疑慮。因此護(hù)士在訪視時(shí)應(yīng)向患者說明手術(shù)的方法、先進(jìn)性、安全性和預(yù)期效果;耐心回答患者的各種疑問。對(duì)手術(shù)后將要保留的雙J管、導(dǎo)尿管等給予簡(jiǎn)要介紹，幫助患者消除不確定性。以良好的服務(wù)贏得患者的信任，確?；颊咭宰罴训纳硇臓顟B(tài)配合手術(shù)。(2)常規(guī)準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，防止感冒。術(shù)前1 d做好皮試、備皮、常規(guī)備血等;術(shù)前1 d晚20∶00清潔灌腸;術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h;術(shù)前30 min常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，并遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.1.2 物品準(zhǔn)備。(1)一般物品準(zhǔn)備。泌尿外科腔鏡手術(shù)包1個(gè)，氣囊導(dǎo)尿管、一次性引流袋、3 M保護(hù)套各1只，無菌生理鹽水、造影劑、膀胱沖洗液(3000 ml/袋，生理鹽水)若干。無菌石蠟油20～30 ml。(2)特殊物品器械準(zhǔn)備。Olympus電子輸尿管軟鏡，德國(guó)WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，美國(guó)Cook－FUS鞘管擴(kuò)張器(12 F～14 F)，3 F～4 F輸尿管導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲、5 F雙J管1根。(3)儀器設(shè)備準(zhǔn)備。美國(guó)科醫(yī)人公司Power Suite 100 W plus鈥激光碎石機(jī)，365 μm 或200 μm 激光光纖，Olympus監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)及配套光源、科醫(yī)人腔內(nèi)灌注泵及配套管路。內(nèi)鏡及光纖采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌，其他物品高壓蒸汽滅菌。(4)其他物品準(zhǔn)備。C臂機(jī)、X線觀片燈、截石位腳腿架1對(duì)、體位墊數(shù)個(gè)以及防壓瘡敷貼1張。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備。鈥激光內(nèi)的高頻高壓裝置要求:(1)放置在備有380 V電壓插座的手術(shù)間。(2)手術(shù)間空氣潔凈度10 000級(jí)，相對(duì)濕度40% ～60%，溫度10～25℃［3］。另外，由于手術(shù)所需儀器設(shè)備較多，宜選擇寬敞的手術(shù)間進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 患者進(jìn)入手術(shù)室由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)患者信息(腕帶、麻醉方式、術(shù)前用藥等)無誤后，常規(guī)測(cè)量無創(chuàng)血壓、脈氧、心電圖。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師施行麻醉。

2.2.2 麻醉成功后擺放體位，取膀胱截石位。骶尾部貼防壓瘡敷貼，防止壓瘡。截石位安置妥當(dāng)后，常規(guī)消毒鋪巾，注意保暖。

2.2.3 合理安排各儀器的位置，理順線路。連接攝像頭、冷光源光纖、液壓灌注泵水管。根據(jù)術(shù)者操作的需要關(guān)閉照明設(shè)備，調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)具體情況調(diào)整液壓灌注泵壓力及流速;提前預(yù)熱鈥激光碎石機(jī)。

2.2.4 病情觀察及患者配合。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師及術(shù)者嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常迅速報(bào)告麻醉醫(yī)師及術(shù)者及時(shí)處理。清醒患者囑其在碎石期間盡量平穩(wěn)呼吸，以利手術(shù)操作。

3 討論

電子輸尿管軟鏡數(shù)字圖像清晰，與鈥激光聯(lián)合治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。特別適用于不宜采取體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療的患者。而手術(shù)的成功，不僅需要醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧，護(hù)理人員在以下幾個(gè)方面也起到至關(guān)重要的作用:

3.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)得以順利進(jìn)行的保證

3.1.1 通過查閱病歷及相關(guān)資料，了解患者的全身情況，重要臟器的功能以及結(jié)石的位置、大小、形狀、數(shù)目等。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，預(yù)防呼吸道感染。另外，通過術(shù)前訪視的平臺(tái)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而掌握患者對(duì)疾病治療的思想狀況。進(jìn)而有針對(duì)性地采取有效措施，解除患者的思想顧慮，使其安心樂意接受手術(shù)。

3.1.2 物品齊備，性能完好。該手術(shù)所用的儀器設(shè)備及器械較多，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)全面掌握該手術(shù)所需的儀器設(shè)備、器械的名稱、使用及保養(yǎng)方法，詳細(xì)檢查儀器設(shè)備的性能、掌握操作程序、技術(shù)參數(shù)及注意事項(xiàng)。熟悉手術(shù)的操作流程，術(shù)中根據(jù)要求及時(shí)調(diào)整。根據(jù)不同器械的要求選擇相應(yīng)的消毒滅菌方式。

3.2 術(shù)中配合默契是手術(shù)成功的關(guān)鍵

3.2.1 體位配合及安全。截石位時(shí)，兩腿分開達(dá)90°～100°為宜，角度不可過大，以免拉傷肌肉;腘窩部墊以大小合適的凝膠墊或棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng);用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫。開始進(jìn)鏡時(shí)將床調(diào)成頭低足高位，以利于進(jìn)鏡［4］。雙下肢盡量下垂，使輸尿管外口與尿道外口處在同一條水平線上［5］。

3.2.2 密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整各種參數(shù)。(1)灌注泵流量及壓力調(diào)節(jié)。液壓灌注泵的流量和壓力是保證視野清晰、沖走碎石及帶走激光熱量的關(guān)鍵。巡回護(hù)士通過顯示屏密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整灌注量及水流速度，一般壓力為80～100 mmHg，流量100～200 ml/min。通常在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口及壁間段輸尿管時(shí)灌注壓和流速可稍大;輸尿管鏡通過壁間段輸尿管后立即下調(diào)灌注壓;如有輸尿管狹窄或扭曲可適當(dāng)增加灌注壓以利進(jìn)鏡;當(dāng)因碎石粉末造成視野不清時(shí)，可以增加灌注流量而不增加灌注壓力，既能沖走碎石，又可防止結(jié)石移位［4］。及時(shí)更換灌注液，防止空氣進(jìn)入而影響視野。(2)鈥激光參數(shù)調(diào)節(jié)。鈥激光儀預(yù)熱10 min后開始調(diào)節(jié)參數(shù)，碎石選擇窄脈沖，一般能量為0.8～1.0 J，頻率為8 ～10 Hz。

3.3 儀器設(shè)備的正確使用和保養(yǎng) 鈥激光碎石機(jī)及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)均為精密貴重儀器，應(yīng)設(shè)專人保管，以保證其良好的性能并延長(zhǎng)使用壽命。

3.3.1 Olympus監(jiān)視器、配套光源應(yīng)在連接好攝像頭及冷光源光纖后打開主機(jī)開關(guān);停止使用時(shí)先關(guān)閉主機(jī)開關(guān)再分離攝像頭及冷光源光纖。

3.3.2 內(nèi)鏡清洗消毒符合規(guī)范。以往的內(nèi)窺鏡僅僅是診斷的工具，如今的內(nèi)窺鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)，因此內(nèi)窺鏡的清洗消毒必須按照初洗—酶洗—漂洗—干燥—末洗—消毒的流程進(jìn)行。Olympus電子輸尿管軟鏡在預(yù)清洗之前必須進(jìn)行手工測(cè)漏，否則漏的內(nèi)鏡在預(yù)清洗時(shí)會(huì)遭到更嚴(yán)重的損失。

3.3.3 鈥激光碎石機(jī)為精密設(shè)備，不得擅自開啟。每次使用后記錄開、關(guān)機(jī)時(shí)間以及使用情況。鈥激光光纖為脆性材料，應(yīng)輕拿輕放，使用中不可過度彎曲，其彎曲直徑應(yīng)大于16 cm，以免損壞。光纖多次使用后出光不佳，應(yīng)用專用刀具切平輸出端。

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210029 江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

徐國(guó)江:女，本科，副主任護(hù)師

2012－03－25)

(本文編輯 王亞芹)