翁琴婷，樓敏燕，金立丹

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 321000）

脊柱側(cè)彎是青少年的多發(fā)病，發(fā)病率約1% ，不但影響美觀，也給患者心理健康造成危害，而且嚴(yán)重影響患者的心肺功能，甚至導(dǎo)致截癱，目前最好的治療方法是早期手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和光學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracopic surgery，VATS）已應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域，具有減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、減輕肩胛骨功能障礙和縮短住院日等優(yōu)點(diǎn)，并可避免傳統(tǒng)開(kāi)胸大切口手術(shù)帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)性［1］。2008年6月至2010年2月，本院骨科對(duì)8例脊柱側(cè)彎患者實(shí)施電視胸腔鏡下前路矯形術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為女性，年齡11～18歲，平均（14.5±1.50）歲；診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎，存在不同程度的“剃刀背”畸形；X線檢查顯示Cobb角平均45°；胸椎右側(cè)彎2例、左側(cè)彎6例。

1.2 手術(shù)方法 在電視胸腔鏡下行前路松解術(shù)加矯形術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中選擇性單肺通氣，術(shù)側(cè)肺葉壓縮塌陷，手術(shù)體位為凸側(cè)在上的全側(cè)臥位。先在腋中線或腋后線上第6肋間隙做1個(gè)直徑3cm的鎖孔，插入胸腔鏡鏡頭，再在腋前線或腋中線做3～4個(gè)鎖孔，用電刀切開(kāi)纖維環(huán)，使用髓核鉗、刮匙等去除椎間盤組織及上下終板，完成切除椎間組織后，取髂骨或肋骨植入椎間隙，椎體側(cè)方置入螺釘，最后置入連接棒并壓緊，手術(shù)完畢后通過(guò)最下面的入口放置胸腔引流管［2］。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間平均5h；術(shù)后X線檢查顯示Cobb角平均為15°，平均身高增加2.5cm；術(shù)后隨訪6～30月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 脊柱側(cè)彎體形缺陷，使患者長(zhǎng)期處于自卑、憂郁狀態(tài)。因此，護(hù)士與患者多溝通，熱情、親切地向患者介紹住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、病友及疾病相關(guān)知識(shí)，使其盡快消除陌生感、孤獨(dú)感；實(shí)施治療與護(hù)理時(shí)，給予屏風(fēng)或布簾遮擋，避免暴露身體缺陷，增加其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練

2.1.2.1 喚醒試驗(yàn) 喚醒試驗(yàn)是在麻醉下避免發(fā)生截癱的最重要試驗(yàn)方法［3］。向患者解釋并指導(dǎo)喚醒試驗(yàn)的方法，先讓患者握拳，如術(shù)中能這樣做，說(shuō)明患者已能喚醒；然后再讓患者活動(dòng)其雙腳及雙腳趾，如術(shù)中能這樣做，說(shuō)明雙下肢均能活動(dòng)，表明脊髓未受損傷，可立即加深麻醉，使患者迅速入睡，直至手術(shù)結(jié)束。

2.1.2.2 呼吸訓(xùn)練 重度脊柱側(cè)彎患者胸廓嚴(yán)重畸形，對(duì)心肺功能均有影響，表現(xiàn)為嚴(yán)重限制性通氣功能障礙［4］。術(shù)前進(jìn)行肺功能測(cè)定，初步評(píng)估患者能否耐受單側(cè)肺通氣，并指導(dǎo)其進(jìn)行肺功能鍛煉，方法：入院后即開(kāi)始作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)2次／d，15～20min／次，擴(kuò)胸時(shí)兩肩要盡量往后伸；手術(shù)前1周走樓梯2次／d，20min／次；吹氣球3次／d，15min／次；吸氣呼氣訓(xùn)練：患者平臥，全身放松，護(hù)士將雙手掌放置于距患者胸壁1cm處，要求患者吸氣擴(kuò)胸盡量觸及護(hù)士雙手掌心，呼氣時(shí)口唇縮成魚口狀或形似吹口哨狀，并用雙手?jǐn)D壓前胸部和腹部，以抬高膈肌，幫助呼出殘氣，3～5次／d，10～15min／次；有效咳嗽訓(xùn)練：患者先緩慢吸氣，同時(shí)上身前傾，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，1次呼氣后連續(xù)咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，再次咳嗽，一般咳嗽訓(xùn)練控制在5min以內(nèi)，避免餐后或飲水后進(jìn)行，以免反流。本組患者訓(xùn)練后能耐受全麻手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生呼吸功能不全。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，將其搬上床時(shí)動(dòng)作一致，使患者脊柱保持水平位，避免脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)；術(shù)后3d內(nèi)以平臥為主，平臥2h后側(cè)臥1h，予軸線翻身，床上橫置寬70cm、長(zhǎng)140cm的浴巾，2位護(hù)士在左右側(cè)各抓住浴巾邊，向同一方向抬移，用滾動(dòng)式方法翻向切口側(cè)30～40°，不宜超過(guò)45°，以免引流管反折受壓，翻身后可抬高床頭30～40°，既保持手術(shù)部位脊柱不彎曲又利于充分引流；引流管拔出后，可交替向兩邊側(cè)臥30～40°。本組無(wú)1例發(fā)生壓瘡，切口均Ⅰ期愈合。

2.2.2 呼吸道管理 全麻術(shù)后易出現(xiàn)喉頭水腫、氣管分泌物增多，患者因咽喉腫痛及切口痛不敢咳嗽，以致痰多而影響呼吸。因此，每15～30min巡視1次，嚴(yán)密觀察呼吸變化；指導(dǎo)患者每2～3h進(jìn)行1次深呼吸；定時(shí)拍背及霧化吸入，協(xié)助有效咳痰，保持呼吸道通暢。本組患者無(wú)肺部感染發(fā)生，肺膨脹良好。

2.2.3 脊髓及神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者全麻清醒后，立即檢查患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的狀況，并與術(shù)前比較，發(fā)現(xiàn)雙下肢麻木和運(yùn)動(dòng)障礙等異常癥狀，警惕反應(yīng)性脊髓水腫，立即報(bào)告醫(yī)生處理，按醫(yī)囑用脫水劑及糖皮質(zhì)激素；如患者雙下肢皮膚溫度不同，則需考慮交感神經(jīng)損傷的可能，告知患者不必緊張，4～6個(gè)月后可恢復(fù)正常；胸腔鏡下手術(shù)操作，放置的堅(jiān)硬套管有時(shí)擠壓肋間神經(jīng)，肋骨頭處電刀的使用也易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后患者可能出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，體位改變時(shí)加劇［2］，按醫(yī)囑口服止痛劑、安置合適體位可緩解。本組1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛緩解，4周后疼痛消失。

2.2.4 胸腔閉式引流護(hù)理 胸腔閉式引流裝置妥善置于床旁，保持引流裝置密閉；觀察引流液的顏色、量與性狀；更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作；軸性翻身時(shí)，注意勿牽拉引流管，防止引流管脫出產(chǎn)生氣胸，盡量采取引流管在下方的側(cè)臥位；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽；每1～2h從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，以利排出胸腔積液；如24h引流液量＜50ml可試夾管，經(jīng)24h觀察無(wú)異常情況可予拔管，一般在術(shù)后48～72h拔管。本組無(wú)1例堵管，平均引流量325ml，平均放置時(shí)間1.8d。

2.2.5 胃腸道管理 全麻術(shù)后、脊柱側(cè)彎矯正、應(yīng)用止痛泵、活動(dòng)減少、疼痛使吞氣量增加、鉀離子丟失等均可引起腹脹，本組2例出現(xiàn)腹脹，給予雙側(cè)足三里穴用新斯的明封閉、按摩腹部、合理進(jìn)食后腹脹緩解；5例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，給患者平臥、頭偏向一側(cè)，給予甲氧氯普胺止吐治療，減慢鎮(zhèn)痛泵的速度，癥狀好轉(zhuǎn)；腸道排氣后囑患者少量飲水、進(jìn)流質(zhì)，3d后恢復(fù)普食，進(jìn)高蛋白、高纖維、多維生素食物，以利于術(shù)后康復(fù)。

2.2.6 術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理 呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練同術(shù)前。脊柱功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行功能訓(xùn)煉，術(shù)后24h開(kāi)始，每隔2～4h幫助患者翻身1次；鼓勵(lì)患者挺胸、屈髖屈膝、挺腰，每天3～4次，每次10～15下；術(shù)后1周開(kāi)始腰背肌鍛煉（三點(diǎn)式或五點(diǎn)式），每天3～4次，每次10～15下。四肢功能康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24h開(kāi)始，上肢做肩外展、上舉摸頭、后展、伸屈肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)、手指握力訓(xùn)練；下肢行直腿抬高，伸屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每天3～4次，每次10～15下，每次持續(xù)10～15s，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。

3 小 結(jié)

脊柱側(cè)彎行胸腔鏡下前路矯形術(shù)治療效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，進(jìn)行喚醒試驗(yàn)和呼吸訓(xùn)練；術(shù)后加強(qiáng)體位護(hù)理、呼吸道管理、胃腸道管理及胸腔引流管的護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脊髓及神經(jīng)功能，進(jìn)行早期呼吸功能、脊柱功能、肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，以提高治療成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］邱勇，王斌，吳亮，等.胸腔鏡下前路矯形術(shù)治療特發(fā)性胸椎側(cè)凸的初步臨床結(jié)果［J］.中華骨科雜志，2004，24（2）：65－69.

［2］沈勤，陳正香，王倩.胸腔鏡下脊柱側(cè)彎前路松解矯形內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（1）：22－23.

［3］郭海龍，盛偉斌，普拉提，等.一期后路楔形截骨治療青春期后嚴(yán)重先天性脊柱側(cè)彎［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（5）：326－329.

［4］李正蘭，海誦，宋建東.前后路分期矯形術(shù)治療極重度脊柱側(cè)彎的護(hù)理［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（8）：639－640.