范燕娜，王冬梅，石衛(wèi)青，姜 寧，朱家凌

（1.中國人民解放軍第三○七醫(yī)院，北京 100071；2.上海市長征醫(yī)院，上海 200003）

顱腦外傷患者術(shù)后，由于腦挫裂傷、血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、腦水腫等原因，使腦組織受到損傷，引起患者肢體不同程度的運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而早期系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。筆者對顱腦外傷術(shù)后偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)展作－綜述。

1 顱腦外傷術(shù)后偏癱早期康復(fù)的機(jī)制和意義

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為腦外傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性，早期康復(fù)治療可加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償。功能代償一般不會自動發(fā)展，而有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練［1，2］，眾多研究資料表明，得到正規(guī)、系統(tǒng)康復(fù)治療的顱腦損傷患者，其功能恢復(fù)程度要顯著高于未經(jīng)康復(fù)治療的患者［3－5］。通過反復(fù)、特定的康復(fù)訓(xùn)練，可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償；通常經(jīng)突觸功能的調(diào)整和神經(jīng)遞質(zhì)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)腦功能重組［6］。

2 早期康復(fù)護(hù)理時機(jī)的選擇

早期康復(fù)護(hù)理介入的時間尚無統(tǒng)一定論，相關(guān)文獻(xiàn)表明［7，8］，腦功能恢復(fù)在腦損傷發(fā)生后3個月最快，因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始。國外有學(xué)者提出［9］，康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)和整體療效就越好。王耀輝與徐德保［10］認(rèn)為，48～72h內(nèi)沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害的征象，則病情進(jìn)入穩(wěn)定期，患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行康復(fù)介入，2周內(nèi)可行坐位訓(xùn)練，3周內(nèi)可行立位訓(xùn)練。李鮮［11］認(rèn)為腦外傷患者最佳的康復(fù)時機(jī)是在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)（即傷后48～72h，沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷的征象），并確認(rèn)骨關(guān)節(jié)愈合情況良好時，即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)損害，爭取功能得到最大限度的恢復(fù)。

3 早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

3.1 體位護(hù)理 體位護(hù)理的康復(fù)術(shù)語為“良肢位擺放”，近年來國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展證明，體位擺放關(guān)系到康復(fù)預(yù)后的成敗，早期良肢位的擺放已逐漸被大家所重視。一般入院后生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h開始介入［12］。偏癱患者常用的體位有患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位、坐位，要求每隔2h（白天）或3h（夜間）變換體位，最好不超過3h，盡量多用患側(cè)臥位，減少仰臥位，并提倡早期由臥位－坐位過渡［13］。

3.1.1 仰臥位 用枕墊支撐頭部，患側(cè)肩胛后部墊枕，使肩關(guān)節(jié)呈外展位，上肢伸展，前臂伸直旋后，軟癱階段手心向上平放在床上，如有痙攣手心向下平放在床上，預(yù)防手指屈肌腱攣縮，患側(cè)臀部、髖部、膝部墊枕，使骨盆前傾，防止患肢外旋外展，踝關(guān)節(jié)保持90°。這種體位易引起頸緊張性反射和迷路反射，異常反射活動增強(qiáng)，能加重顱腦損傷患者痙攣模式形成，應(yīng)盡量少用［14］，所以要盡量縮短仰臥位的時間，一般每次1h［13］。

3.1.2 患側(cè)臥位 患側(cè)臥位是最重要的體位，可以減輕患側(cè)軀體痙攣，使癱側(cè)關(guān)節(jié)、韌帶受到一定壓力，促進(jìn)本體感覺的輸入，有利于功能恢復(fù)，同時利于健肢自由活動［15］。背部墊軟枕，60～80°傾斜為佳，不可過度側(cè)臥，以免引起窒息，患手放于枕邊，健手置于胸前或身上，下肢健側(cè)屈曲、患側(cè)伸直或屈曲狀，兩下肢間墊軟枕［16］。

3.1.3 健側(cè)臥位 頭下墊枕，軀干略前傾，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，上肢外展放枕上和軀干呈90～100°，下肢膝關(guān)節(jié)、臀部、髖關(guān)節(jié)略彎曲，腿足下放枕頭，背后放一枕頭，健側(cè)上肢可隨意擺放。健側(cè)臥位有利于患側(cè)的血液循環(huán)，能防止患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌痙攣，預(yù)防患肢水腫［13］。

3.1.4 半臥位 由于半臥位時屈頸程度較大，易引起緊張性反射，導(dǎo)致上肢屈肌、下肢伸肌的易化，同時髖關(guān)節(jié)處于外旋位，促進(jìn)足內(nèi)翻形成，因此偏癱患者不宜采用此體位。

3.2 肢體康復(fù)鍛煉

3.2.1 按摩與被動運(yùn)動 患者生命體征穩(wěn)定時對肢體行安撫性按摩、揉搓、拍打等感覺刺激。按摩由遠(yuǎn)心端至近心端，手法先輕后重、由慢到快，必要時蘸50%紅花酒精按摩背部、髖部、骶尾部，一般間隔6h按摩1次，每次10min，每日3次。同時配合被動運(yùn)動，原則是由上到下、由近到遠(yuǎn)，左右兩側(cè)順序地做上肢、下肢各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，但注意動作要輕揉、緩慢，避免發(fā)生骨折等損傷，每日3～4次，每次各關(guān)節(jié)活動5～6下［17］，每次20～30min。

3.2.2 主動運(yùn)動 患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)后，即可進(jìn)行床上主動運(yùn)動，每日2～3次，每次20～30min，主要訓(xùn)練方法有Bobath握手、橋式運(yùn)動、床上移行翻身、起坐運(yùn)動等［13］，主動運(yùn)動時要遵循動靜結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則［18］。

3.2.2.1 Bobath握手［19］幫助患者將患手五指分開，健手拇指置于患手拇指下，余4指相對且交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健肢帶動患肢上舉，在30°、60°、90°、120°時要求患者保持5～10s，手不要晃動，不要憋氣或過分用力。

3.2.2.2 橋式運(yùn)動 患者平臥于床上，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床面，護(hù)理人員壓住其雙膝關(guān)節(jié)，囑患者盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此運(yùn)動時，臀部抬高的高度以患者最大能力為限，囑患者不要過分用力、憋氣，保持平靜呼吸，時間可從5s開始，漸至1～2 min。此訓(xùn)練對腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，可防止甩臀、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生［16］。

3.2.2.3 床上移行 教會患者以健手為著力點(diǎn)，握緊床頭欄桿，雙足抵于床面，如橋式運(yùn)動狀，臀部抬離床面時順勢往上方或下方做移動，即可自行完成床上的移動［16］。

3.2.3 坐位與坐起訓(xùn)練 顱腦外傷患者在疾病恢復(fù)期約4周進(jìn)行這項(xiàng)練習(xí)［20］。當(dāng)患肢肌力達(dá)到Ⅲ～ Ⅳ級時可取坐位，使軀干平穩(wěn)以適應(yīng)下床活動，開始抬高床頭30°，以后逐漸增加床頭抬高的度數(shù)，正確的坐姿是患者獲得良好刺激的前提，除了頭和軀干直立以外，兩足必須平放在治療床上。當(dāng)坐位能持續(xù)30min時緩慢進(jìn)行軀干俯仰、側(cè)屈運(yùn)動，配合上肢以鍛煉坐位的平衡功能。

3.2.4 立位及步行訓(xùn)練 當(dāng)患者能自行坐穩(wěn)時，可行立位平衡訓(xùn)練，開始站立宜用電動起立床，逐漸增加站立時間和角度，同時觀察面色、呼吸、心率的變化。當(dāng)下肢肌力達(dá)Ⅳ級以上時方可訓(xùn)練行走，初始步行可在平行杠內(nèi)進(jìn)行邁步訓(xùn)練，護(hù)士和家屬攙扶或給予適當(dāng)?shù)闹挝铮毩?xí)站直、穩(wěn)、久，然后撇開支撐物移動身體，再過渡到輔助下行走、扶拐行走，直至獨(dú)立行走。每日訓(xùn)練1～2次，每次40min，每周持續(xù)5d［21］。

3.3 日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練

3.3.1 洗臉、洗手及進(jìn)食訓(xùn)練 可用健手洗手、洗臉，洗健手時可借助患手被動搓洗，進(jìn)食時根據(jù)上肢功能情況選擇適當(dāng)?shù)耐?、筷子、吸管等，將必需品放在便于取用的位置。幫助患者用健手將食物放入患手中，再由患手將食物放入口中，?xùn)練患手功能［22］。有吞咽困難時，指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔操，具體方法：讓患者做張口、閉口、伸舌動作，給予咽部冷刺激和做空吞咽動作，一般是飯前進(jìn)行，每日進(jìn)行3次，每次20min。進(jìn)食量從3～5ml開始，逐漸增加到一湯匙，選擇有適當(dāng)粘性、不易松散的食物［14］。

3.3.2 穿脫衣訓(xùn)練 穿上衣時，先將患手伸入袖內(nèi)，健手將衣服拉至肩上、再轉(zhuǎn)到身后拉過衣服，健手再伸入袖內(nèi)，系上扣子。脫衣時先脫出健肢，后脫出患肢。衣褲宜寬松，扣子要大或用按扣，褲帶可選用松緊帶［23］。每日訓(xùn)練1次。

3.3.3 整潔及整容訓(xùn)練 根據(jù)患者殘疾情況，進(jìn)行洗漱、梳頭、如廁、入浴等個人衛(wèi)生活動自理訓(xùn)練。首先訓(xùn)練患者健手代替患手操作，繼之訓(xùn)練患手操作、健手輔助，或只用患手操作。每日訓(xùn)練1～2次。

3.3.4 床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 在ADL訓(xùn)練項(xiàng)目中以移動能力訓(xùn)練最為重要，教會患者利用殘存的功能，借助工具學(xué)會從床移到輪椅，再從輪椅移動到廁所的技巧和方法［24］，以擴(kuò)大活動范圍，提高生活自理能力［25、26］。

3.3.4.1 床－椅子的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 患者坐在床邊，雙腳著地，將椅子放在健側(cè)，用健手扶住椅子扶手，身體略向前傾，用健側(cè)上肢支撐身體站起，重心落在健腳上，以健腿為軸，向健側(cè)轉(zhuǎn)動身體，將臀部對準(zhǔn)椅面，緩慢坐下［14］。每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練5min。

3.3.4.2 輪椅－床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 從輪椅移動到床時，先將輪椅斜靠床邊，剎住閘，移開腳踏板。患者身體重心前移，健手扶住輪椅扶手站起，健腿向前邁出一步，以健腿為軸，身體向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，用健手支撐床面，將臀部對準(zhǔn)床面，緩慢坐下［14］。每日訓(xùn)練2次，每次5min。

4 結(jié) 語

顱腦外傷術(shù)后偏癱患者的康復(fù)護(hù)理是一個長期、系統(tǒng)、連續(xù)的過程，早期康復(fù)護(hù)理在整個康復(fù)中起著決定性的作用，可促進(jìn)腦細(xì)胞重組和功能代償。護(hù)士和患者及家屬必須密切配合，從生活、功能鍛煉各方面給予耐心指導(dǎo)和精心照顧，使癱瘓肢體功能得到最大程度的恢復(fù)，提高日常生活活動能力，改善患者生活質(zhì)量，同時亦減少社會及家庭的負(fù)擔(dān)。

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