鐘小娟，王巧玲，朱 穎，鄭 瑩

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，廣東 廣州 510080)

術(shù)后出血是心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥，也是患者早期死亡的危險(xiǎn)因素之一。慢性心房顫動(dòng)能誘發(fā)換瓣術(shù)后出血，術(shù)后早期患者較常出現(xiàn)出血并發(fā)癥[1]。2004年1月至2011年3月我科收治56例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者，實(shí)施人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)并采用同期雙極射頻消融治療，現(xiàn)將術(shù)后出血護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2011年3月我科收治的風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)56例，其中男14例，女42例，年齡24～63歲，平均44歲；病史1～240個(gè)月，平均43.84個(gè)月，住院天數(shù)16～54 d，平均26.75 d；風(fēng)濕性二尖瓣狹窄11例，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全5例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全26例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈狹窄合并關(guān)閉不全14例；合并三尖瓣關(guān)閉不全21例，合并肺動(dòng)脈高壓11例，合并糖尿病2例，合并左房血栓9例。心功能Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2 治療方法 56例患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)32例，雙瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)11例，二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)同期行射頻消融術(shù)10例，雙瓣置換及三尖瓣成形術(shù)同期行射頻消融術(shù)3例。

2 結(jié) 果

術(shù)后6 h內(nèi)3例心包引流量70～100 ml/h，1例心包引流量150～250 ml/h，其余患者心包引流量＜70 ml/h。15例在術(shù)后5～10 d拔除引流管，3例在術(shù)后11～15 d拔除引流管，其余患者拔管時(shí)間＜5 d。拔管后3～9 d復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示1例微量心包積液、17例少量心包積液、1例中量心包積液，其余患者未出現(xiàn)心包積液，經(jīng)治療后患者均康復(fù)出院。

3 護(hù)理

3.1 活動(dòng)性大出血的觀察及護(hù)理 瓣膜病患者常伴左心房增大、房壁較薄，過度消融可能造成房壁穿孔出血[2]，體外循環(huán)機(jī)械的破壞降低了機(jī)體的凝血狀態(tài)及灌注期間使用肝素未完全中和肝素反跳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中止血不徹底；心臟瓣膜患者長(zhǎng)期心功能不全對(duì)肝功能的損害導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，易導(dǎo)致出血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心包及縱隔引流管引流情況，注意引流液顏色、溫度、量的變化。一般為30～60 min記錄一次，正常引流量成人在術(shù)后第一個(gè)5 h，每小時(shí)＜100 ml，24 h引流量約400～500 ml[3]，前6 h每小時(shí)記錄引流量，如引流量≥2 ml/kg·h，引流液顏色鮮紅，引流管溫暖或在沒有改變體位情況下突然引流量≥100ml/h，持續(xù)2h以上，血壓下降，擠壓引流管時(shí)有較多血塊，經(jīng)輸血小板、冷沉淀、用止血藥及補(bǔ)充血容量，但沒見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮為活動(dòng)性大出血，立即報(bào)告醫(yī)生，緊急配合送手術(shù)室止血。本組1例發(fā)生活動(dòng)性大出血，經(jīng)送手術(shù)室開胸止血后好轉(zhuǎn)。護(hù)理包括：①手術(shù)回來后，持續(xù)給予2～4kpa低負(fù)壓吸引，每30～60min擠壓引流管1次，每1 h記錄引流量1次。如果引流量增多，每15～30 min擠壓一次并用膠布標(biāo)明時(shí)間貼在水封瓶上以便觀察引流量。引流管擠壓方法：護(hù)士選擇合適的一邊，雙手握住心包或縱隔引流管，從近心端開始(靠近傷口端)，用大拇指、食指和中指捏壓引流管，左右手交替，最后捏壓扁引流管使其容積減小到最小產(chǎn)生負(fù)壓，這樣通過短距離給負(fù)壓有利于引流液排出。另一種方法是，一手固定在近傷口端，另一手的大拇指、食指和中指握住引流管向離心端拉，擠出管腔內(nèi)的容積產(chǎn)生負(fù)壓，先放遠(yuǎn)心端手，再放近心端手。②保持引流管固定、通暢，防止引流管受壓、折曲。③引流瓶要放在安全位置，以防跌倒，不利于引流液觀察。④術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥、新鮮血漿、血小板和冷沉淀。但應(yīng)避免使用維生素K，因?yàn)樵撍幣c換瓣患者術(shù)后服用的抗凝藥華法林起拮抗作用。

3.2 急性心包填塞觀察及護(hù)理 急性心包填塞是射頻消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，應(yīng)及時(shí)觀察有無心包填塞的早期征象：當(dāng)患者出現(xiàn)引流液增多，尤其是有血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流液突然減少或停止；頸靜脈怒張，中心靜脈壓進(jìn)行性長(zhǎng)高；動(dòng)脈壓低及對(duì)血管活性藥不敏感、脈壓小、心率明顯增快、聽診心音遙遠(yuǎn)；煩躁不安、呼吸困難、尿少及對(duì)利尿藥不敏感、胸悶、胸痛、四肢濕冷應(yīng)考慮為心包填塞，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。護(hù)理包括：①動(dòng)態(tài)觀察患者精神狀態(tài)及引流液的變化，每15～30min擠壓一次。②每30～60min觀察及記錄1次生命體征，應(yīng)每60min測(cè)量一次中心靜脈壓，如果引流量增多，擠壓有血塊時(shí)，每30min測(cè)量一次。③每60 min記錄一次尿量，應(yīng)每小時(shí)尿量＞1～2 ml/kg·h。

3.3 慢性出血的觀察及護(hù)理 機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后需要口服抗凝藥治療，容易引起慢性出血。本組拔管后3～9 d復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果有1例微量心包積液，17例少量心包積液，1例中量心包積液，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。①應(yīng)密切注意觀察患者傷口滲血情況，有無口腔、牙齦出血、鼻衄、血尿、黑便，抽血后按壓穿刺口止血情況，全身皮膚有無散在皮下出血點(diǎn)，女患者的月經(jīng)情況。②注意密切觀察患者精神狀態(tài)，胃納，生命體征，聽診心律、心音情況，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)觀察記錄24 h尿量，預(yù)防慢性心包填塞的發(fā)生。

3.4 凝血功能監(jiān)測(cè) 在術(shù)后24 h開始抗凝，本組均口服華法林，指導(dǎo)患者以后每天20：00定時(shí)服藥(選擇晚上服藥是為了早上抽血，下午出結(jié)果后可以調(diào)整用藥量)，劑量準(zhǔn)確，根據(jù)血液監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，一般要求國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為正常人的1.5～2.0倍，第一次測(cè)定在服用首劑量后36 h進(jìn)行，調(diào)整期一般為1～2周，每1～2 d測(cè)定一次，如結(jié)果有異常隨時(shí)復(fù)查。

3.5 飲食指導(dǎo) ①注意營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)和維生素。不宜吃太咸的食物。心功能較差的患者應(yīng)該限制水分?jǐn)z入量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。②避免連續(xù)吃富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、胡蘿卜、動(dòng)物內(nèi)臟等等。③少吃活血化瘀的食物，如丹參、田七、高麗參等。

4 小 結(jié)

人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融治療能有效改善患者風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)出血的觀察和護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，給予有效的處理措施，降低術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低死亡率。

[1]鄭 瑩,陳光獻(xiàn),楊 嵩.機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)患者術(shù)后的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(10):28-30.

[2]姜海明,梁 毅,鄭俊猛,等.心內(nèi)直視中射頻消融治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(5):357-358.

[3]化麗莉.心臟體外循環(huán)術(shù)后心包縱隔引流管的護(hù)理[J].Henan Univ Sci Tech,2003,21(3):234.

[4]管翠華.心房顫動(dòng)經(jīng)射頻消融治療的圍手術(shù)期護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(2):260-261.