王秀紅

針刺傷是指護理人員在護理操作過程中由針頭造成皮膚出血的意外傷害?，F(xiàn)已證實大約20種病原體可經針刺傷接種傳播［1］。近年來，對針刺傷的研究仍然是臨床研究的熱點，大多數(shù)醫(yī)療單位和護理人員對針刺傷害的防護有了進一步的認識，但是在職一線護士針刺傷的發(fā)生率仍然處于職業(yè)損傷的較高水平。王祥英等［2，3］統(tǒng)計顯示，1年間臨床一線護士針刺傷發(fā)生率為68.12% ～84.2%，污染針頭刺傷率為77.67%，年人均針刺傷2.8次，治療室和手術室的針刺傷發(fā)生率甚至達100%。為了使護理人員對針刺傷害的危險因素和防護措施有比較全面的了解，以增強職業(yè)防護意識，減少針刺傷的危害，現(xiàn)就護理人員針刺傷害的危險因素與防護研究進展綜述如下。

1 針刺傷的危害及危險因素

1.1 針刺傷的危害 針刺傷是醫(yī)護人員最常見的職業(yè)損傷，也是醫(yī)源性感染的原因。秦小平等［4］報道指出一旦銳器傷時，只需0.004 ml帶乙型肝炎病毒(HBV)的血液足以使受傷者感染，被空心帶血的針頭刺傷而感染乙型肝炎的可能性為6% ～30%，感染丙型肝炎的可能性為1.8% ～10%，感染艾滋病的可能性為0.13% ～0.4%。我國目前人口中乙型肝炎總感染率高達60%左右，乙型肝炎病毒攜帶者已有1.3億，艾滋病的流行在我國也已經進入快速增長期，艾滋病患者已出現(xiàn)猛增趨勢［5］。針刺傷害不僅給護士的身體帶來血源性感染的潛在危險，也不同程度地加重了護士的心理壓力，對護士心理造成了嚴重而持久的影響［6］，有人甚至還因此停止了工作［7］。因此，醫(yī)護人員及醫(yī)療機構對針刺傷害的危險因素和防護應更加關注，提高認識。

1.2 針刺傷的危險因素

1.2.1 缺乏防護意識 多個研究結果顯示，臨床護士作為職業(yè)暴露的高危人群，其防護意識及防護措施與職業(yè)暴露的危險性仍很不相稱［8－10］。大多數(shù)臨床護士防護措施不力，意識淡薄，在注射、靜脈取血及輸液等接觸血液、體液的操作中不戴手套，即使在手部受傷的情況下也有78.97%的護士沒戴手套，不戴手套的主要原因是覺得不方便［1，5，11］。在發(fā)生針刺傷后上報者和正確處理傷口者不到受傷者的一半，曹松梅等［12］調查結果顯示，護理人員經歷針刺傷后84.3%未上報。覺得沒有必要上報是發(fā)生針刺傷后護士不上報的主要原因，大多數(shù)護理人員認為針刺傷不可避免，即使報了醫(yī)院也不會重視，也很難從同事處得到安慰和幫助。受傷后選擇擠出傷口血肥皂流動水沖洗并消毒方法的護士基本在30%～40%之間［4，9，13］。秦小平等［4］對 271 名醫(yī)務人員的調查發(fā)現(xiàn)，受傷前知道患者有無經血液傳播疾病的只有32人，不知道的有239人。有報道指出刺傷前82.14%的護士沒有接種乙肝疫苗。尤其是低年資和工齡在5～10年、低學歷、低職稱的臨床護士，更加缺乏必要的職業(yè)防護意識［9，13，14］。

1.2.2 不按規(guī)程操作 不按規(guī)程操作也是造成針刺傷的重要因素。近年來，劉芙蕓等［15］調查護士操作后雙手回套針帽的比例高于毛秀英等［5］人的調查結果。60%的護士有針頭回套針帽、輸液袋的習慣，回套導致了14%針刺傷。62%的針刺傷發(fā)生在整理用畢的治療用物時，使用后分離針頭與注射器導致了12%針刺傷發(fā)生。丟棄前針頭處理、使用過的針頭放置在不適當?shù)奈恢靡彩前l(fā)生污染針頭刺傷的危險環(huán)節(jié)，感染血源性疾病的可能性也很大［1，2，4，16］。王祥英［2］的報道稱導致供應室護士發(fā)生針刺傷高達100%，人均年刺傷達4.5次，最高紀錄達7次的原因之一是有一小部分頭皮針與輸液管放在同一容器內。

1.2.3 不安全的醫(yī)療用具 Janince［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用沒有安全裝置的注射器或其他醫(yī)療銳器所造成損傷的幾率比醫(yī)務人員不小心造成損傷的幾率大得多。目前安全醫(yī)療器具已在臨床大范圍內投入使用，目的是使銳器傷害的危險降低，增加安全程度。但如果醫(yī)院提供的銳器盒不符合國際標準，可能導致針尖刺穿容器壁而傷及他人。此外，國內外的研究表明銳器容器放置位置的改變在不同程度上也影響醫(yī)護人員針刺傷的發(fā)生。

1.2.4 職業(yè)防護管理缺陷 我國防護管理起步晚，管理體制不健全。一些醫(yī)院管理部門對職業(yè)防護的重視程度和管理理念存在缺陷。有些管理者認為操作戴手套是怕臟;有的認為戴手套增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本費用。有的科室防護建設及物品缺乏和供應不足，許多醫(yī)院即使有相關管理部門，也大多流于形式，形同虛設。一些調查顯示，護士操作時不戴手套因院方沒有要求占37.6%，院方不提供手套占4.4%。58%的護士認為病房環(huán)境擁擠是造成輸液拔針后銳器傷的主要原因。護理人員經歷針刺傷后，僅15.7%上報，84.3%未上報。未上報的原因為:認為相關部門不重視，不清楚報告程序占46.35% ，認為沒相關監(jiān)管部門占 37.6%［9，12，13，15］。

2 防護措施

美國疾病預防控制中心的評定結果表明［1］，62% ～88%的銳器傷是可以預防的。針對針刺傷害的危險因素，提出以下防護措施。

2.1 加強護士職業(yè)安全教育，提高防護意識和能力 加強職業(yè)安全教育，樹立全面性防護的理念是防止針刺傷的關鍵。護士應當強化標準預防理念，遵循普遍性防護原則，學習、應用執(zhí)行標準預防的措施。充分認識針刺傷的危害，習慣戴手套操作。有研究表明:如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務人員接觸的血量比未帶手套時可能減少50%以上［5］。建議護理人員手部皮膚有破損時、為不合作的患者進行操作時、患者患有或可能患有血液傳播疾病時必須戴手套［1］。所有護理人員都要了解常見經血液傳播疾病的流行特點及傳播途徑，掌握針刺傷防護知識及針刺傷管理制度，包括銳器使用的安全操作基本原則、針刺傷的處理原則及登記、匯報制度等。醫(yī)院應將護士參加安全防護教育培訓納入年度考核項目，定時通報全院針刺傷的相關信息，定期分析、總結經驗，并作為安全技術管理的依據(jù)［13，14］。在職業(yè)安全教育方面應注意普及層面和深度，合理分配教育資源，加強對低年資醫(yī)務人員的培訓，尤其是增強5～10年工作年限的護理人員對針刺傷的重視和培訓教育。對治療室、急診室、供應室等針刺傷高?？剖业淖o理人員預防性接種乙肝疫苗［17］。

2.2 執(zhí)行安全操作標準，規(guī)范操作行為 規(guī)范操作行為是降低銳器傷的重要環(huán)節(jié)。護理人員在操作前、中、后都應該嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握操作技術，改變不正確的個人操作習慣，保證任何操作都能符合規(guī)定的安全工作操作流程，以防止自己、同事、患者等遭受意外針刺傷。操作后要自己整理用物，以免他人在清理用物時被刺傷。所有護理人員都應以安全方式處理使用過的針頭。禁止雙手操作將使用后的針頭重新套上針帽，禁止將使用過的針頭從針栓上分離，禁止用手去弄彎、弄直針頭，盡可能將其立即扔進銳器收集箱。不要徒手處理污染的針頭，不要將裸露針頭的器具相互傳遞。手持針頭或銳器時，銳利面不要對準他人。輸液失敗、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的莫菲氏滴管上，應當立即拋棄污染針頭，更換新針頭［1，5，8］。輸液針頭拔除后不插入輸液袋，如不能立即將針頭放入銳器收集器，則采用輸液袋和針頭在一起，避免與他人碰撞。操作過程中注意力應當集中。如一時忘記拔針時攜帶銳器收集盒，可以將用后的注射器先單手回套針帽，然后再將針帽和針頭放入銳器收集盒［18］。對不合作的患者，做治療時需有他人協(xié)助，以防止意外發(fā)生。

2.3 改革醫(yī)療用具，完善防護措施 據(jù)美國CDC(centers for disease control)統(tǒng)計顯示，安全裝置可避免62% ～88%的銳器損傷發(fā)生［5］。應大力提倡使用安全型的注射器、輸液器等具有安全裝置的針具，降低銳器傷害的危險。使用防刺破、防滲透的塑膠收集容器被認為是理想的減少針刺傷的方法［5］，使用多功能醫(yī)用卸針頭器替代醫(yī)務人員的手［19］，也可避免銳器刺傷。醫(yī)院管理者應為護理人員提供符合國際標準的針頭收集容器，應能將其攜帶到患者床旁或使用針器的地方，以便操作者在使用后能及時將針頭處理，減少污染針頭裸露的時間，避免引發(fā)針刺傷。此外，國內外學者對銳器容器放置位置的改變在不同程度上影響醫(yī)護人員針刺傷的發(fā)生亦有研究。江智霞等［20］的研究表明，對我國最合適的銳器容器放置高度為(91.52 ±7.51)cm，最佳放置高度與操作者總高比值為(0.57±0.04)，該結果與人體工效學中的指標相一致，符合人體工效學操作原理。同時，銳器容器放置點與操作者之間的距離是影響銳器使用后及時處理的一個重要因素，也是導致重套針帽引起針刺傷的一個危險環(huán)節(jié)。在銳器使用結束到銳器容器的有效距離為(37.97±6.03)cm，該距離能保證銳器物使用后能得到及時、安全的處理，使操作者用完銳器立即就能放入銳器容器，不需移動身體，減少受傷環(huán)節(jié)。

2.4 加強職業(yè)防護管理，降低銳器傷害的發(fā)生率 加強職業(yè)防護管理是減少職業(yè)損害的重要一環(huán)。醫(yī)院管理者要充分認識到銳器傷的危害性，針對銳器傷發(fā)生的原因、環(huán)節(jié)，制定相應的防護措施，制定相應的培訓計劃，把銳器損傷的應急處理流程作為入科教育的內容之一。完善銳器傷報告體系，以便護士及時上報，并提供處理指引。相關職能部門定期運用專門軟件分析反饋銳器傷信息，對醫(yī)務人員進行風險管理全過程的干預［21］。經常督查護士的操作規(guī)程，隨時糾正護士受傷后的僥幸心理，使其重視和配合傷害處理。醫(yī)院提供免費乙肝疫苗注射。預防保健科對受傷的工作人員進行1年的跟蹤檢測，并提出適當?shù)慕ㄗh及藥物預防措施等［22］。加強心理防護，科學合理地進行人員配置。可制定銳器傷害管理法規(guī)［21］，以規(guī)范醫(yī)護人員在診療操作時的行為，完善醫(yī)院管理體系，保障醫(yī)護人員的職業(yè)安全。

2.5 正確處置針刺傷害 針刺傷后應保持鎮(zhèn)靜，首先立即按處置流程處理局部傷口，“一擠、二沖、三消毒”，即:立即擠出暴露部位的血液，從傷口周圍向傷口輕擠。二沖:先用肥皂清洗傷口，再用流動水反復沖洗傷口。局部消毒:用0.5%碘伏或75%乙醇反復對暴露部位進行消毒，最少5 min，必要時包扎傷口［23］。其次，盡早上報，及時應對處理［1，18］。及時采取相關病毒血清檢查，若確定被HBV感染，立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相應的預防措施，3個月后再次復查。需注意應在受傷后2 h內采取預防治療措施。醫(yī)院相關管理部門應對受傷的工作人員進行1年的跟蹤檢測，并對其提出適當?shù)慕ㄗh和進行相關的教育，并從工作人員的補償資料或從上報表格中獲取與工作相關疾病的信息以明確問題所在［9，13］。

3 小結

隨著近年來輸液、注射、抽血等治療工作及臨床基礎護理工作的大量增加，針刺傷害對護士身心健康的影響也越來越受到重視。盡管近年來管理部門每年均對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護及銳器傷相關內容的培訓，有的機構護士接受培訓率達98.57%［9，13］，但培訓效果有待提高。護理人員的工作經驗、敬業(yè)精神、工作細心程度、技術熟練程度以及精神狀況、心理素質、睡眠質量、工作強度、操作頻率等均可能影響針刺傷的發(fā)生率［1，11，17］。管理部門應重視高風險科室的護理人員安全，加強職業(yè)防護管理及預防針刺傷教育;對低年資護士應加強操作技能訓練，規(guī)范各項技術操作;加強臨床護士職業(yè)生理調查，提供充足的人力資源和物質資源，使護士的勞動強度更為合理，合理安排護理人員值班時間，保證睡眠時間和睡眠質量;經常開展護理倫理教育和心理咨詢。作為學校應增加職業(yè)防護教育內容，培養(yǎng)護生職業(yè)防護的意識。社會對護理人員的職業(yè)防護也應給予足夠的重視，通過多方努力減少護理人員針刺傷害的發(fā)生。

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