梁金玉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院西區(qū)特需病房，湖北 武漢430034）

磁共振血管成像（MRA）是通過靜脈輸注順磁性造影劑。造影劑進(jìn)入體內(nèi)后，能縮短組織中質(zhì)子的T1及T2馳豫時(shí)間，從而增強(qiáng)圖像的清晰度和對(duì)比度，因圖像分辨率高，已成為放射顯像領(lǐng)域中必不可少的診療工具。靜脈輸注造影劑為高壓自動(dòng)注射，注藥速度快、壓力大，加之機(jī)床的移動(dòng)等，易引起造影劑滲漏，發(fā)生率1%～2%［1］。釓噴酸葡胺注射液是MRA中常用的造影劑，一旦發(fā)生滲漏，其對(duì)局部組織的刺激性大，輕者局部皮膚紅腫疼痛、麻木，重者引起靜脈血栓和皮膚組織壞死，給患者造成了生理上的痛苦。2011年7月我科有1例釓噴酸葡胺注射液外滲導(dǎo)致靜脈血栓的老年患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，成功治愈，無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，81歲。于2011年7月18日以腦梗塞收入我科。7月20日14∶00到磁共振室行MRA，造影劑“釓噴酸葡胺注射液”左前臂靜脈血管注射時(shí)，出現(xiàn)藥物外滲?；颊吡⒓锤凶髠?cè)上臂疼痛及左手發(fā)麻，急送回病房?？梢娮髠?cè)前臂近腕關(guān)節(jié)處有5cm×10cm皮膚腫脹，未見發(fā)紅，無皮下出血。18∶30患者前臂腫脹范圍擴(kuò)大至手掌，患者感上肢麻木并疼痛難忍；于22∶00左右出現(xiàn)左前臂腫脹加重，腫脹范圍擴(kuò)大至上臂，左手掌腫脹不能握拳，膚色泛紫色，膚溫較對(duì)側(cè)升高，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，指尖麻木。馬上請骨科醫(yī)生會(huì)診，行左側(cè)上肢血管彩超，提示“左側(cè)肱靜脈分支內(nèi)血栓形成，其內(nèi)未見血流信號(hào)”。血液檢查提示D－二聚2.05mg／L，總膽固醇（T－chol）5.63mmol／L，三酰甘油（TG）3.28mmol／L，三項(xiàng)檢查都比參考值高。經(jīng)過我們的治療和循序漸進(jìn)地對(duì)癥護(hù)理，5d后患者左上肢腫脹基本消退；7d后癥狀完全消失；8d后行左側(cè)上肢血管彩超，提示“左側(cè)肱靜脈分支內(nèi)可見血流信號(hào)，已再通”。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 患者出現(xiàn)造影劑滲漏后，首先要向患者及家屬告知滲漏的情況、程度以及注意事項(xiàng)，避免病人及家屬心理緊張，并取得家屬和病人諒解，積極配合治療和護(hù)理，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.2 護(hù)理評(píng)估 評(píng)估包括：患側(cè)肢體活動(dòng)、感覺、腫脹疼痛情況；皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死，根據(jù)評(píng)估情況制訂動(dòng)態(tài)護(hù)理措施。每班嚴(yán)格細(xì)致交班并抓好措施落實(shí)，護(hù)士長每天定時(shí)督促檢查。

2.3 在藥物外滲12h內(nèi)復(fù)合液冷敷 先給予2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水，以3∶1∶3的比例制成的復(fù)合液，用五層紗布冷敷，緩解疼痛。濕敷前要主動(dòng)向患者做好解釋工作，告知目的及注意事項(xiàng)，消除其緊張和疑慮心理，取得配合。清潔腫脹部位皮膚上的污垢或油脂，否則可能影響藥物滲透吸收。復(fù)合液紗布外敷于滲漏部位時(shí)，覆蓋范圍要超過腫脹部位3～5cm，用保鮮塑料薄膜包裹，這樣做既可以使藥物吸收更充分，又避免復(fù)合液蒸發(fā)，充分達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。復(fù)合液紗布每2h更換一次，注意保濕。冷敷完畢，將患肢下墊軟枕，抬高患肢與床呈30°～60°角。

2.4 在藥物外滲12h后，用復(fù)方七葉皂普鈉凝膠涂抹。在藥物外滲12h局部鎮(zhèn)痛處理后，再給予復(fù)方七葉皂普鈉凝膠，每6h涂抹患處一次。涂抹完畢后，用保鮮膜包裹患肢，連續(xù)7d為一個(gè)療程。治療前護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該藥的使用方法、注意事項(xiàng)。每次涂藥要適量，避免浪費(fèi)和藥效不足，外涂范圍要超過患處3～5cm。按摩時(shí)要用右手示指螺旋式外搽，力度要均勻、輕柔，每次5min，用保鮮膜包裹患肢，以減少藥物揮發(fā)并有利于患肢活動(dòng)。用藥后注意觀察患處的皮膚情況，若出現(xiàn)紅腫、疹癢或脫屑等，則要停藥，報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。

2.5 抗凝治療 確診靜脈血栓形成后，立即遵醫(yī)囑給予抗凝劑“低分子肝素鈉”每12h0.4ml皮下注射，5d一個(gè)療程。注射完畢，按壓注射點(diǎn)10～20min，同時(shí)注意觀察有無牙齦出血和皮下出血等情況。

2.6 在藥物外滲48h后電磁波治療 在釓噴酸葡胺注射液外滲48h后，患肢在涂抹復(fù)方七葉皂普鈉凝膠后，用保鮮膜包裹，然后用電磁波治療儀（重慶醫(yī)用設(shè)備廠）每天照射患部兩次，每次30min，5d為一個(gè)療程。腫脹減輕后，進(jìn)行手腕活動(dòng)，每天3次，每次10～15min，活動(dòng)幅度以不感疼痛為宜，以促進(jìn)患肢康復(fù)。

2.7 加強(qiáng)巡視，做好動(dòng)態(tài)記錄 重視病人對(duì)患側(cè)肢體活動(dòng)、感覺、腫脹疼痛情況的主訴并記錄。觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死，如有異常及時(shí)處理并做好記錄。

2.8 評(píng)估治療效果 釓噴酸葡胺注射液外滲5d后，患肢癥狀改善，局部疼痛感明顯減輕，腫脹基本消退，指尖麻木癥狀不明顯。7d后，患肢癥狀消失，局部無疼痛感，腫脹完全消失，血管行徑顯露，彈性恢復(fù)，指尖觸覺恢復(fù)。

3 討論

3.1 Virchow［2］早在1856年就歸納了靜脈血栓形成的因素包括：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的情況，均可導(dǎo)致靜脈血栓形成。此患者年齡大，血脂高，血液較黏滯。而造影劑“釓噴酸葡胺”刺激性大，進(jìn)入皮下間隙后，可造成微循環(huán)小靜脈痙攣，使血管內(nèi)液體大量滲入組織間隙中，形成局部組織水腫壓迫血管，使血流淤滯；另外老年患者血管彈性差，釓噴酸葡胺由于高壓注射，容易損傷上肢靜脈血管內(nèi)膜，引發(fā)內(nèi)源性凝血。以上兩種原因?qū)е铝嘶颊呱现o脈血栓形成。

3.2 釓噴酸葡胺注射液滲漏形成的靜脈血栓，在使用抗凝藥物治療的同時(shí)，最根本的治療是要消除水腫，減輕對(duì)血管的壓迫。藥物外滲早期冷敷，可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴(kuò)散，還可抑制局部組織細(xì)胞活動(dòng)，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛。

3.3 因釓噴酸葡胺對(duì)局部組織的刺激性大，并且人的肢體皮下神經(jīng)末梢豐富，釓噴酸葡胺外滲時(shí)，疼痛尤其明顯，在臨床護(hù)理工作中減輕患者痛苦，是人性化護(hù)理中重要的組成部分。2%利多卡因注射液為酰胺類局部麻醉藥，是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，一般藥效維持時(shí)間1.5h。2%利多卡因注射液局部濕敷后，可以通過皮膚滲透到皮內(nèi)及皮下組織的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，達(dá)到減輕疼痛的目的。而0.5%地塞米松注射液為糖皮質(zhì)激素，能對(duì)抗各種原因引起的炎癥，減輕滲出、水腫、炎細(xì)胞浸潤，抑制吞噬細(xì)胞功能及炎癥介質(zhì)合成和釋放［3］。2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水注射液，以3∶1∶3的比例制成的復(fù)合液冷敷，可以緩解疼痛，減輕水腫。

3.4 復(fù)方七葉皂普鈉凝膠（歐萊凝膠）能抗組織水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血管通透性，防止組織內(nèi)水分存積和消除局部水腫引起的沉重感和壓力，并有止痛作用。加上局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)了新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)了患者局部的抗炎能力，更有利于炎癥和腫脹的吸收。

3.5 藥物外滲48h后，用電磁波治療儀產(chǎn)生的2～25μm的電磁波照射患部，有擴(kuò)張小血管的作用，可以加速腫脹部位滲出的吸收，緩解組織對(duì)受壓血管的壓迫，減輕靜脈血管栓塞癥狀。

3.6 早發(fā)現(xiàn)、早處理是釓噴酸葡胺注射液滲漏后的處理原則。輸注造影劑時(shí)，護(hù)士應(yīng)操作熟練，注意保護(hù)靜脈，盡量選擇彈性好、粗而直的血管，避免選擇血液循環(huán)差或者有病變的血管。加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)外滲，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，制訂有效的護(hù)理措施，進(jìn)行處理，減輕患者的痛苦，以利患者康復(fù)。

［1］ 張中華，王平方，毛小明，等.CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的預(yù)防和護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（8）：1366－1367.

［2］ 陸再英 ，鐘南山，謝意，等.內(nèi)科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出社，2008：357－359.

［3］ 李瑞萍.靜脈化療中的血管防護(hù)探討的問題［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16（6）：465－466.