謝敬敏，張 方，仲昭乾

（1.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016； 2.山東龍口市龍港街道衛(wèi)生院，山東 煙臺(tái) 265700）

2009年8月，隨著《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》及一系列配套文件的相繼出臺(tái)，標(biāo)志著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下我國基本藥物制度正式建立。2010年7月底，全國31個(gè)省（區(qū)、市）已建立省級(jí)基本藥物集中招標(biāo)采購平臺(tái)。2010年12月國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》，為規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購提供了框架。至2011年7月，部分省市已經(jīng)進(jìn)行了第二輪基本藥物的招標(biāo)采購，大部分地區(qū)在“安徽模式”的基礎(chǔ)上采用了雙信封模式，并取得良好的效果。如四川省于2011年4月完成的3批基本藥物招標(biāo)，總體降價(jià)幅度達(dá)52.58％，49.26％的中標(biāo)藥品屬于前100強(qiáng)企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品[1]。但由于各地招標(biāo)模式與實(shí)施細(xì)則存在差異，在具體招標(biāo)過程中仍存在許多問題，尤其“蜀中安全事件”暴露出基本藥物招標(biāo)采購制度尚存在缺陷。

1 兩種模式比較

自2000年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》至今，藥品集中招標(biāo)采購制度在我國實(shí)施已逾10年，基本原則是質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理。在2009年新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，我國全面實(shí)行以政府為主導(dǎo)，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購。國務(wù)院頒布的《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》，將安徽基本藥物招標(biāo)模式全面推廣。目前，已有安徽、山東等8個(gè)省（市）實(shí)施并公布結(jié)果，河南、山西正在進(jìn)行中，廣西等地的方案也已公布[2]。但各省、自治區(qū)、直轄市在具體招標(biāo)采購過程中，招標(biāo)程序、執(zhí)行細(xì)則不盡相同，如具有代表性的上海與安徽就有很大差異，詳見表1。

表1 上海與安徽招標(biāo)模式比較[2]

至2011年7月，大部分?。ㄊ校?shí)施了以“單一貨源、量?jī)r(jià)掛鉤”為主要特點(diǎn)的雙信封招標(biāo)模式。此模式的目的是通過設(shè)置技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)來提高中標(biāo)藥品質(zhì)量并有效降低藥品價(jià)格。但作為“舶來品”，各地的理解和執(zhí)行存在很多差異，在制訂藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系及權(quán)重分配上具有很大差異，而體系的全面性和科學(xué)性則引起了很大爭(zhēng)議。在評(píng)價(jià)質(zhì)量占據(jù)比重很大的質(zhì)量類型的劃分上各地亦存在差異，見表2。

2 存在的主要問題

2.1 政府部門方面

缺乏系統(tǒng)、科學(xué)評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量的體系：基本藥物招標(biāo)采購首先強(qiáng)調(diào)質(zhì)量?jī)?yōu)先的基本原則，然而在實(shí)際操作過程中如何科學(xué)、系統(tǒng)地確定質(zhì)量?jī)?yōu)先，尚面臨很多問題。目前大部分?。ㄊ校└鶕?jù)企業(yè)規(guī)模、行業(yè)排名、市場(chǎng)信譽(yù)等因素制訂質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，但不同省份評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，且缺乏循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)支持，缺乏對(duì)藥品質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)供應(yīng)能力、創(chuàng)新能力等完善、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)缺乏保證：雖然雙信封制度為基本藥物招標(biāo)創(chuàng)造了一系列具體、可實(shí)施的規(guī)則，為獲得優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品提供了有利條件，但各地在具體執(zhí)行過程中，對(duì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的衡量仍然缺乏科學(xué)依據(jù)。一些地方出現(xiàn)了最低價(jià)中標(biāo)和超低價(jià)投標(biāo)的現(xiàn)象。例如，有些地方技術(shù)標(biāo)分?jǐn)?shù)與商務(wù)標(biāo)分?jǐn)?shù)無關(guān)，只要通過“技術(shù)標(biāo)”進(jìn)入到“商務(wù)標(biāo)”競(jìng)爭(zhēng)環(huán)節(jié)，同一種藥即使臨床療效、成本效果比不同，但因無明確的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)陷入惡性價(jià)格之爭(zhēng)。這不僅嚴(yán)重打擊了企業(yè)的積極性，也無法完全保證藥品質(zhì)量。

地方保護(hù)痼疾仍然存在：雖然國家禁止各種形式的地方保護(hù)，但由于多種原因，地方保護(hù)痼疾難除。在基本藥物招標(biāo)采購過程中，存在部分主觀性比較強(qiáng)且不公開不透明的現(xiàn)象，如專家議價(jià)、技術(shù)標(biāo)專家評(píng)分都可能造成程度不一的偏倚，從而對(duì)外地企業(yè)的投標(biāo)和藥品配送形成阻礙。最終造成基本藥物生產(chǎn)趨于地域化和碎片化，基本藥物質(zhì)量和長(zhǎng)期穩(wěn)定的供給得不到保障。

表3 部分?。ㄊ校┗舅幬镌u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系及權(quán)重分配

2.2 藥品生產(chǎn)企業(yè)方面

招標(biāo)采購差異大，企業(yè)疲于應(yīng)付：各省（市）在招標(biāo)采購規(guī)則的制訂和執(zhí)行方面存在很多差異，導(dǎo)致企業(yè)需要專門安排很多人力物力去研究。招標(biāo)采購的程序和所要求資料不同，使企業(yè)疲于應(yīng)付；各地缺乏統(tǒng)一的原則和標(biāo)準(zhǔn)，尤其“技術(shù)標(biāo)”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差異很大，產(chǎn)品評(píng)價(jià)要素及各項(xiàng)因素權(quán)重分配均有差異，致使企業(yè)面對(duì)不同規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)時(shí)難以適應(yīng)[3]。

價(jià)格機(jī)制弊端影響行業(yè)發(fā)展：在當(dāng)前的基本藥物招標(biāo)采購中，藥品的不合理價(jià)格之爭(zhēng)對(duì)企業(yè)造成了不良影響。同一化學(xué)名不同劑型的藥品價(jià)格相差太大，如在安徽省基本藥物招投標(biāo)中，同為口服劑型，阿莫西林膠囊劑（250mg/粒）中標(biāo)價(jià)為0.076 6元/粒，而相同含量的分散片中標(biāo)價(jià)為0.233元/粒，兩者價(jià)格相差3倍。這很容易造成企業(yè)最終因招標(biāo)而制訂研發(fā)和銷售策略，這對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)水平和創(chuàng)新水平的提高極為不利[3]。而部分藥品的“唯低價(jià)是取”的傾向直接導(dǎo)致了不正常的“藥價(jià)虛低”，不僅影響了企業(yè)發(fā)展，更可能造成藥品供給得不到保障、基本藥物長(zhǎng)期發(fā)展不可持續(xù)、藥品質(zhì)量潛藏巨大風(fēng)險(xiǎn)。不合理的價(jià)格之爭(zhēng)不僅會(huì)導(dǎo)致行業(yè)逆向淘汰，還會(huì)影響產(chǎn)業(yè)升級(jí)和產(chǎn)品創(chuàng)新。這既違背了我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的要求，也不利于國家“十二五”規(guī)劃對(duì)發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的鼓勵(lì)性政策實(shí)施。另外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為了達(dá)到競(jìng)標(biāo)目的，存在不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。例如少數(shù)企業(yè)提供虛假投標(biāo)材料，企圖蒙混過關(guān)；虛報(bào)與行業(yè)普遍成本相違背的價(jià)格，而在中標(biāo)之后的生產(chǎn)環(huán)節(jié)就可能出現(xiàn)偷工減料、降低質(zhì)量的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了行業(yè)聲譽(yù)。

3 建議

3.1 制定、完善綜合配套政策

在扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的過程中，招標(biāo)采購并不能解決政府和產(chǎn)業(yè)面臨的所有問題。因此，配套制度的制定和完善迫在眉睫。如何在制度層面維持質(zhì)量、價(jià)格和服務(wù)的平衡，是保證基本藥物招標(biāo)順利推行的前提?；舅幬镔|(zhì)量的科學(xué)評(píng)價(jià)、價(jià)格機(jī)制的完善、供給的保障等方面均應(yīng)從制度層面加以明晰和完善。

3.2 建立統(tǒng)一科學(xué)的藥品分類和質(zhì)量、價(jià)格評(píng)價(jià)體系

針對(duì)基于各地基本藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差異和藥品分類不規(guī)范的情況，政府部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)藥行業(yè)、協(xié)會(huì)等共同制訂統(tǒng)一的藥品分類和系統(tǒng)科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。在回顧、調(diào)研各地招標(biāo)情況的基礎(chǔ)上，綜合各方意見，對(duì)質(zhì)量、價(jià)格等要素的設(shè)計(jì)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置進(jìn)行統(tǒng)一和完善；適當(dāng)?shù)卦黾踊蛱岣叨▋r(jià)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在做好基礎(chǔ)調(diào)研的平臺(tái)上，科學(xué)計(jì)算藥品的合理價(jià)格，防止低于成本的藥品中標(biāo)，以規(guī)范市場(chǎng)行為。

3.3 加強(qiáng)對(duì)基本藥物招標(biāo)采購的監(jiān)管

作為基本藥物的招標(biāo)主體，政府部門是藥品的購買者，相對(duì)于賣方市場(chǎng)，買方市場(chǎng)是單一且強(qiáng)勢(shì)的。因此，政府部門應(yīng)明確職能范圍，公開相關(guān)招標(biāo)信息，在主觀性較強(qiáng)且需保密的環(huán)節(jié)，應(yīng)引入第三方監(jiān)督，例如代表醫(yī)藥行業(yè)利益的協(xié)會(huì)、團(tuán)體等組織參與監(jiān)管；對(duì)明顯偏向本地企業(yè)的結(jié)果進(jìn)行質(zhì)疑、申訴，防止基本藥物生產(chǎn)地域化。

4 結(jié)語

在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)下，我國基本藥物制度執(zhí)行已兩年有余，招標(biāo)采購作為控制藥品價(jià)格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要的作用。但我國基本藥物招標(biāo)采購制度在具體實(shí)施過程中仍然存在部分制度或者人為的漏洞與不足，在探索和實(shí)踐的過程中，需要不斷地完善，既要解決痼疾長(zhǎng)存的“價(jià)格虛高”問題，又要防止帶有質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的“價(jià)格虛低”現(xiàn)象，達(dá)到質(zhì)量與價(jià)格的最佳平衡，為人民群眾提供真正“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的基本藥物。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購工作情況[EB/OL].（2011－04－29）[2011－08－13].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3578/201104/ 51501.htm

[2]耿鴻武.摒棄模式之爭(zhēng)[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2011－07－04（F02）.

[3]劉革新 .基本藥物招標(biāo)采購辦法亟待完善[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2011－03－08（B04）.