常開艷

(貴州省六盤水市水礦集團(tuán)總醫(yī)院，貴州六盤水553000)

產(chǎn)后出血為是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡主要的原因之一，目前在我國(guó)產(chǎn)科死亡中居首位。大部分產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療均能治愈，但嚴(yán)重的產(chǎn)后出血可危及孕產(chǎn)婦生命，需盡快行子宮切除術(shù)。本文回顧性分析我院2009年1月至2011年12月因產(chǎn)后出血行子宮切除者28例的臨床資料，以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院2009年1月至2011年12月共收治分娩者3159例，產(chǎn)后出血226例，其中28例經(jīng)積極保守治療無效后行子宮切除術(shù)，28例中有6例是外院或在家分娩后轉(zhuǎn)入我院?；颊吣挲g19～36歲，平均29.5歲，孕周32～41+5周，初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦8例(其中6例為第2胎，2例為第3胎)。既往有人工流產(chǎn)史11例，有剖宮產(chǎn)史4例，侵蝕性葡萄胎化療史1例，妊娠期高血壓疾病6例。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因有:胎盤因素12例，其中前置胎盤5例，胎盤植入4例，胎盤早剝3例;產(chǎn)后宮縮乏力10例，其中侵蝕性葡萄胎化療史1例，妊娠期高血壓疾病6例;疤痕子宮2例，子宮破裂2例，羊水栓塞2例。28例子宮切除產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩者19例，其余9例經(jīng)剖宮產(chǎn)。出血量2200～4000 mL，平均出血量2600 mL。

1.2 手術(shù)方法:28例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，其中24例行子宮次全切術(shù)，4例前置胎盤及子宮破裂患者行子宮全切術(shù)。術(shù)中及術(shù)后經(jīng)輸血、輸液、抗感染等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

28例行子宮次全切除術(shù)患者無術(shù)中死亡，術(shù)后存活27例。1例因羊水栓塞前置胎盤致產(chǎn)后出血行子宮全切術(shù)，術(shù)后發(fā)生DIC搶救無效死亡。27例患者均有不同程度貧血，1例發(fā)生輸尿管損傷，經(jīng)及時(shí)修補(bǔ)，上支架后全愈。術(shù)后患者住院8～15 d。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危重急癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。發(fā)生率在0.02% ～0.3%之間，本組發(fā)生率0.17%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)產(chǎn)后出血應(yīng)立即采取有效止血措施:除吸氧、保暖、取仰臥位，建立靜脈通道等常規(guī)措施外，對(duì)不同原因的患者應(yīng)采取不同止血方法。如宮縮乏力者應(yīng)促進(jìn)子宮收縮，可給與宮縮劑及按摩子宮;有胎盤胎膜殘留應(yīng)立即行剝離胎盤、刮宮等;子宮胎盤卒中可給與熱鹽水紗墊敷子宮，一般大部分產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療均能治愈。但是一旦出現(xiàn)結(jié)扎血管或填塞宮腔等保守治療無效時(shí)，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)，不可猶豫不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)［1］。

其產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除的主要指征是:胎盤因素，如胎盤植入、前置胎盤、子宮胎盤卒中等;子宮因素，如產(chǎn)后子宮收縮乏力、子宮內(nèi)壁肌層不全裂傷、瘢痕子宮、子宮破裂，以及羊水栓塞。胎盤和子宮因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血都可以先行保守治療，羊水栓塞由于出血量大，出血快，病情兇險(xiǎn)，故一旦確診應(yīng)立即手術(shù);本組1例羊水栓塞患者因羊水進(jìn)入血液引起栓塞，行子宮全切術(shù)后發(fā)生DIC搶救無效死亡。

子宮切除是治療產(chǎn)后出血的有效措施，也是挽救危重患者生命、降低產(chǎn)后出血死亡率的重要手段。對(duì)產(chǎn)后出血積極綜合處理出血仍難以控制者，子宮切除是最終的有效止血方法，因此，一旦出現(xiàn)此類患者，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)以挽救病人生命。但子宮切除術(shù)是一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，給患者的生理、心理造成了很大負(fù)擔(dān)。有資料表明子宮切除后患者不僅喪失了生育能力及月經(jīng)來潮，性生活及膀胱功能也有所下降，影響了患者的生存質(zhì)量［2］。故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，對(duì)可經(jīng)保守治療能治愈者，應(yīng)盡量先保守治療。我們認(rèn)為除羊水栓塞，及子宮破裂患者應(yīng)立即采取手術(shù)外，其余患者均可先行保守治療，如對(duì)子宮胎盤卒中可給予熱敷等治療觀察，胎盤植入時(shí)術(shù)中縫合出血部位催產(chǎn)素觀察，如處理無效再行子宮切除術(shù)。

子宮切除術(shù)式一般采用子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。子宮次全切除術(shù)式簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)較短、術(shù)中出血量較少，可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的，同時(shí)由于子宮次全切除可保留子宮血管及子宮頸，保留少部分雌激素受體，又能避免損傷輸尿管，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［3］，因此，成為子宮切除患者的首選術(shù)式。子宮全切除術(shù)因患者組織充血、水腫、傷口不整齊、解剖關(guān)系難辨清楚，手術(shù)出血多，時(shí)間長(zhǎng)，操作較困難，但對(duì)裂傷累及宮頸、陰道出血不止，胎盤植入于子宮下段及羊水栓塞、DIC等，為了完全有效的達(dá)到止血的目的，必須行子宮全切術(shù)。有報(bào)道稱子宮子宮全切除與子宮次切對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響差異有顯著性［4］。

產(chǎn)后大出血死亡率較高，雖行子宮切除術(shù)能有效止血，但是其對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)傷仍較大，因此要降低子宮切除的發(fā)生率就必須減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期保健，重視對(duì)產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的保健工作，對(duì)高危妊娠嚴(yán)格管理，及時(shí)正確的處理妊娠并發(fā)癥;正確處理各產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握引催產(chǎn)指證，合理使用縮宮素及前列醇類藥物，避免人為因素引催產(chǎn)，減少宮縮乏力出血發(fā)生率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，減少前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率，同時(shí)加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳和指導(dǎo)工作，減少并避免人流次數(shù)，以防止過度地搔刮宮腔。

總之，及早發(fā)現(xiàn)、正確處理妊娠并發(fā)癥是降低產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，子宮切除術(shù)可有效降低產(chǎn)后出血患者的死亡率。

［1］ 戴鐘英.孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):257.

［2］ 王海玲，寇新華.產(chǎn)后出血切除子宮時(shí)機(jī)的探討［J］.醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，10:3.

［3］ 王小琴.產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)32例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(11):48 －49.

［4］ 林穎.急癥子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后大出血40例分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2(16):4117 －4251.