郭常英

(山東省臨沂市蒙陰縣岱崮醫(yī)院，山東蒙陰276216)

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官腫瘤中最常見的一種良性腫瘤，以生育期年齡婦女常見。子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的一種常見手術(shù)方法，為年輕未孕者保留生育功能，同時(shí)維持子宮的生理功能，尤其是內(nèi)分泌功能，從而保持婦女的身心健康，本文回顧性分析1996年7月至2006年7月，在我院行肌瘤剔除術(shù)的143例患者的臨床資料，探討子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組年齡20～40歲，平均30.5歲，其中20～30歲87例，31～40歲56例，未婚25例，已婚118例，無(wú)妊娠史19例，2例有流產(chǎn)史，已生育者122例。臨床表現(xiàn)月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)63例，自覺下腹部包塊46例，以不孕為主訴查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者34例。

1.2 肌瘤的分類143例中子宮體部肌瘤141例，子宮頸部肌瘤2例;肌壁間肌瘤48例，漿膜下肌瘤68例，黏膜下肌瘤2例，漿膜下、肌壁間及黏膜下混合性肌瘤25例;單發(fā)性子宮肌瘤108例，多發(fā)性35例。最多1例挖出肌瘤19個(gè)，直徑大部分為3～5 cm，最大達(dá)8 cm。

1.3 子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)癥:①年輕未婚或已婚未育又渴望生育者;②確認(rèn)肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的原因之一;③心里因素、強(qiáng)烈要求保留子宮者;④剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤;⑤排除肌瘤惡變或盆腔有惡變可疑者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 基本原則:凡肉眼能看見的，手能摸到的肌瘤均應(yīng)剔除，盡量減少出血和創(chuàng)傷，并注意保護(hù)輸卵管及“重建”子宮。

1.4.2 切口:選擇一個(gè)可剜出幾個(gè)肌瘤的切口，利于子宮解剖和功能的恢復(fù)，前壁和后壁肌瘤多取上縱下橫切口，不影響血運(yùn)，宮底部選縱切口，較大肌瘤選梭形切口，注意勿損傷輸卵管入口處。切口應(yīng)切開肌壁并深入到瘤組織，用手指鈍性剝離，闊韌帶肌瘤應(yīng)打開闊韌帶，手指鈍性剝離或切開肌瘤包膜將其剝出，需認(rèn)真檢查輸尿管。對(duì)于多發(fā)性黏膜下肌瘤，為了徹底消除肌瘤而切開宮腔，并不增加術(shù)后并發(fā)癥和再次妊娠子宮破裂的機(jī)會(huì)。

1.4.3 術(shù)中出血:除子宮峽部、宮頸及闊韌帶肌瘤，均可用橡皮條扎緊子宮峽部止血，可持續(xù)30 min，若肌瘤多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可間歇性放松止血帶，使子宮恢復(fù)循環(huán)，切口用血墊壓迫，再扎緊止血帶，繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)畢放松止血帶，并可于子宮肌注縮宮素10 u，使子宮呈收縮狀態(tài)，減少子宮切口出血。

1.4.4 切口縫合:應(yīng)由底部開始不留死腔，用腸線間斷縫合，創(chuàng)傷大者可增強(qiáng)縫合，徹底止血，最后一層應(yīng)作水平褥式縫合，使切口包埋而光滑。凡子宮后位或后壁肌瘤切口者，常規(guī)縮短圓韌帶，維持子宮前傾位。婚后未孕者可行輸卵管通液檢查，術(shù)畢盆腔放置中分子右旋糖酐加地塞米松預(yù)防盆腔粘連。

2 結(jié)果

143例病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤，無(wú)1例惡變，有3例囊性變，5例透明變性，2例紅色變性。無(wú)感染及出血等并發(fā)癥，平均住院7 d，痊愈出院。本組143例中有17例失訪，失訪率為11.9%，余126例隨訪，①月經(jīng)情況:126例中術(shù)前月經(jīng)過(guò)多及月經(jīng)紊亂89例，術(shù)后月經(jīng)正常或癥狀明顯改善者76例，占85.4%，余13例月經(jīng)仍不正常，需進(jìn)一步治療。②妊娠情況:126例中有生育要求者73例，其中46例術(shù)后妊娠，妊娠率62.9%，其中術(shù)后2年內(nèi)妊娠者11例，余均術(shù)后3年妊娠，平均受孕時(shí)間20.4個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生異位妊娠及子宮破裂，孕期均列入高危妊娠管理。③肌瘤復(fù)發(fā):126例患者術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率為15%。

3 討論

3.1 子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn):優(yōu)點(diǎn)包括，①創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。②能保留子宮及生育功能。③不影響卵巢功能。④術(shù)后仍能維持盆腔及陰道的正常解剖關(guān)系及生理功能。缺點(diǎn)包括，①術(shù)后有復(fù)發(fā)可能。②有子宮破裂的危險(xiǎn)，分娩時(shí)增加剖宮產(chǎn)率。③保留下來(lái)的子宮仍面臨著更年期功血及子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)。

3.2 保留子宮的意義

3.2.1 保留生育功能;子宮肌瘤增大可壓迫輸卵管使之扭曲，也可致宮腔變形妨礙精子運(yùn)行及受精卵著床而導(dǎo)致影響妊娠或妊娠后流產(chǎn)，在不孕的原因中肌瘤引起的不孕僅占4%或更低，但子宮肌瘤患者不孕的發(fā)生率為20% ～30%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道剔除肌瘤后妊娠率一般為40%，國(guó)內(nèi)許如秀［1］報(bào)告為63.1%，本組資料為62.9%說(shuō)明子宮肌瘤剔除術(shù)可使為數(shù)不少的肌瘤不孕者受益。由于子宮肌瘤剔除術(shù)后遺留疤痕，故術(shù)后堅(jiān)持2年，以免過(guò)早妊娠增加子宮破裂的機(jī)會(huì)［2］。并可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.2.2 有利于維持卵巢、子宮的內(nèi)分泌功能:子宮具有產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的功能，近年來(lái)已證明，子宮也是一復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，目前已知子宮能分泌多種生物活性物質(zhì)和激素，如前列腺素、泌乳素、胰島素生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素以及細(xì)胞因子等，子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體，受體在下丘腦、垂體、子宮系統(tǒng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起著重要的調(diào)節(jié)作用［2］，而且術(shù)后保留子宮可保護(hù)卵巢，子宮切除術(shù)可阻斷子宮動(dòng)脈上行支對(duì)卵巢的血液供應(yīng)，使卵巢的血液供應(yīng)減少至少1/2［3］，國(guó)外研究顯示，絕經(jīng)前切除子宮即使保留卵巢，其術(shù)后2年卵巢功能衰退達(dá)32%，4年則達(dá)54%，從而使更年期癥狀、動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病提早來(lái)臨。同時(shí)子宮是女性特有的臟器，并有其特殊的生理功能，婦女子宮切除術(shù)會(huì)發(fā)生特殊的心里反應(yīng)，如憂郁感、眩暈、失眠、精神異常等［4］。因此，年輕婦女子宮不能輕易切除。

［1］ 許如秀.子宮肌瘤剔除術(shù)130例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(1):79.

［2］ 李家福，劉永玉.子宮切除對(duì)卵巢功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999.15(12):71.

［3］ 陳常佩，陸兆玲.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:43.

［4］ 王稚暉，朱萌芝.子宮切除婦女圍手術(shù)期心身反應(yīng)的評(píng)定［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(6):381.