殷娜

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

氯氣中毒患者的搶救與護(hù)理

殷娜

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

目的探討采取及時正確的急救以及相應(yīng)的護(hù)理措施，對氯氣中毒患者的救治和康復(fù)的影響。方法回顧總結(jié)2008～2010年我院收治的39例急性氯氣中毒患者，經(jīng)過急救、呼吸道護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等治療和護(hù)理措施，對病人的康復(fù)情況進(jìn)行有效評估。結(jié)果39例患者完全康復(fù)，僅1例出現(xiàn)化學(xué)性肺水腫，沒有出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。結(jié)論早期、及時地救治和綜合有效地護(hù)理是氯氣中毒患者搶救成功的關(guān)鍵。

氯氣中毒 搶救 護(hù)理

氯氣是一種強(qiáng)烈的刺激性氣體，主要作用于支氣管和細(xì)支氣管，導(dǎo)致支氣管痙攣、支氣管炎、中毒性肺水腫等急性呼吸系統(tǒng)損害為主的疾病。主要表現(xiàn)有刺激性嗆咳、胸悶、咯痰、肺水腫時出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰、胸痛、心慌、多汗、全身乏力等［1］。聽診肺部有啰音，胸部X線檢查示肺紋理增粗。2008～2010年在我院住院治療的39例急性氯氣中毒患者，經(jīng)全力搶救和護(hù)理，全部康復(fù)出院，取得良好效果?，F(xiàn)將急救護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2008～2010年天津市職業(yè)病防治院接治39例急性氯氣中毒患者，均經(jīng)接觸史、臨床癥狀和體征、胸部X線檢查、血?dú)夥治龅仍\斷為氯氣中毒，其中，男28例，女11例，18～40歲32人，40～63歲7人。重度中毒3人，中度中毒7人，輕度中毒29人。39例患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咽痛、咳嗽、咯痰，胸部X線檢查明顯異常，血?dú)夥治鰹椴煌潭鹊牡脱跹Y。

2 急救

2.1 保持呼吸道通暢、合理氧療、維持呼吸功能氯氣中毒時，氯氣與呼吸道中的水分結(jié)合形成鹽酸，所以呼吸道刺激癥狀較明顯，分泌物較多，應(yīng)保持呼吸道通暢，鼓勵患者自主排痰，必要時用負(fù)壓吸痰器吸痰，但重度中毒患者應(yīng)盡量避免負(fù)壓吸痰，以免對呼吸道黏膜造成進(jìn)一步的損傷。配合霧化吸入。既可稀釋痰液利于排除，又可解除患者咽喉和氣管痙攣，預(yù)防感染。入院時，我們對所有患者都持續(xù)給氧，根據(jù)病情選擇適當(dāng)方法給氧，使用最低的有效濃度氧。鼻導(dǎo)管吸氧者流量為4～6L／min，必要時增加，以提高氧分壓，取得較好療效。

2.2 呼吸道管理 咽喉部不適者，給予霧化吸入。早期霧化吸入是消除咽喉癥狀，防治喉頭水腫的關(guān)鍵。本組39例患者入院后2h內(nèi)均接受霧化治療。我院近年來采用布地奈德混懸液2ml加吸入用復(fù)方異丙托溴胺3.5g作為霧化液，取得了較好療效。支氣管痙攣者給予葡萄糖注射液100ml加多索茶堿0.2靜脈輸液。

2.3 肺水腫治療 吸氧是治療肺水腫、改善缺氧狀態(tài)的重要措施之一。吸氧時要注意使血氧分壓維持在80mmHg左右，又要避免高濃度氧的毒性。早期、足量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療肺水腫的關(guān)鍵［2］。糖皮質(zhì)激素通常使用2～5d，但重度氯氣中毒可在密切觀察下應(yīng)用一段時間，根據(jù)病情而定。由于呼吸道黏膜受到刺激腐蝕，故呼吸道失去正常保護(hù)機(jī)能，極易招致細(xì)菌感染，因而對中毒較重的病人，可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.4 對癥及支持療法 出現(xiàn)眼刺激癥狀者，先用清水清洗，然后用氫化可的松眼液點(diǎn)眼，2次／d。皮膚接觸者應(yīng)立即脫去衣物，用大量清水沖洗皮膚，沖洗至病人皮膚燒灼感減輕為止。頭昏、頭痛者靜脈輸入20%甘露醇，防止腦水腫發(fā)生，同時應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷、維生素C等藥物可促進(jìn)和改善細(xì)胞代謝。

2.5 并發(fā)癥的治療 中毒性肺水腫時，易并發(fā)肺部感染，必須早期、足量、聯(lián)用抗生素治療；肺水腫時，常有酸中毒，使用人工呼吸器或過度通氣可發(fā)生呼吸性堿中毒，應(yīng)預(yù)防和及時處理酸堿平衡失常。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)病情觀察 密切觀察病情，注意病人咳嗽的音調(diào)、頻率、時間，痰的性質(zhì)、顏色、量、黏稠度及呼吸系統(tǒng)的伴隨癥狀，如胸悶是否伴有缺氧發(fā)生，呼吸的節(jié)律、頻率、深度，肺啰音的性質(zhì)及部位，并對呼吸功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)病情觀察，中毒24h內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、青紫、肺部啰音及其他伴隨癥狀。做好病情的動態(tài)記錄，及時發(fā)現(xiàn)早期肺水腫、心律失常。必要時行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治觯?］。心率加快、呼吸急促、兩肺底聞及濕啰音時，應(yīng)考慮為早期肺水腫，立即匯報醫(yī)生，配合有效護(hù)理措施。本組10例中度及重度中毒患者均給與心電監(jiān)護(hù)、呼吸監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。

3.2 一般護(hù)理 保持病室安靜，空氣流通，防止空氣消毒方法不當(dāng)加重呼吸道黏膜損傷。囑患者臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)飲食護(hù)理，提供生活照顧，患者營養(yǎng)供給是提高機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的保證。能進(jìn)食者，宜給予高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食，少量多餐，補(bǔ)充足夠水份，維持水電解質(zhì)平衡。使用激素期間，護(hù)理上要特別注意預(yù)防感染，保持口腔清潔，按時做口腔護(hù)理或飯后用中性漱口液漱口，體溫高時給予降溫患者可大量出汗，要及時用干毛巾擦汗，避免局部皮膚受壓，協(xié)助其舒適臥位，及時更換衣褲、被褥、床單，保持干燥，防止繼發(fā)感染。

3.3 保持呼吸道通暢

3.3.1 立即給氧 迅速給予吸氧，可提高肺泡內(nèi)氧分壓，改善組織缺氧，促進(jìn)代謝，流量4～6L／min。定時行血氧飽和度及血?dú)夥治霰O(jiān)測，根據(jù)氧分壓調(diào)節(jié)氧流量。肺水腫者濕化瓶內(nèi)嚴(yán)禁使用酒精，以免加重對呼吸道黏膜的刺激，并協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)自主和有效咳嗽、咳痰，以確保氣道通暢。

3.3.2 超聲霧化吸入 及早給予超聲霧化吸入既可減少呼吸道黏膜的損傷，又可促使呼吸道黏膜的愈合。在霧化吸入前對咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶癥狀進(jìn)行評估，霧化中、后注意觀察癥狀改善情況。超聲霧化吸入，輕者2次／d，中、重者3～4次／d，15～20min／次。

3.3.3 及時清除呼吸道分泌物 改善其通氣功能，保證了有效供氧。因氯氣損傷呼吸道黏膜，一般情況下鼓勵患者自主咳痰，盡量避免負(fù)壓吸痰。如果患者表現(xiàn)出煩躁不安、咳嗽、脈率和呼吸頻率加快，此時應(yīng)及時吸痰。吸痰要選用一次性吸痰管，在患者吸氣時插入吸痰管，盡量縮短吸痰時間以減少對呼吸道的損傷。吸痰管的內(nèi)徑不超過氣管內(nèi)徑的1／2，過粗會影響通氣，患者感到憋氣；過細(xì)則吸痰不暢，吸痰管要有幾個側(cè)孔，以減輕負(fù)壓。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。

3.4 正確及時的藥物治療 正確及時的激素藥物治療是氯氣中毒患者的首選藥物。因為氯氣吸入使呼吸道黏膜充血水腫，甚至壞死，而激素可使血管收縮，減少滲出，還可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織形成，防止粘連發(fā)生，減少了組織壞死，因此，大劑量激素是治療急性氯氣中毒的主要用藥。所以在護(hù)理過程中應(yīng)注意激素使用的護(hù)理，注意激素滴速，控制在10滴／min，以維持一定的濃度。由于大劑量激素的應(yīng)用，在護(hù)理上要注意防止繼發(fā)感染，注意口腔清潔。根據(jù)病情控制液體總量及輸液速度。靜脈輸液時要嚴(yán)格按年齡、病情調(diào)節(jié)滴速，加強(qiáng)巡視，防止因滴速過快誘發(fā)或加重肺水腫，觀察用藥后反應(yīng)。

3.5 心理護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒，消除患者中毒后的恐懼心理。急性氯氣中毒的患者常有窒息感，這往往引起患者的恐懼，強(qiáng)烈的心理壓力導(dǎo)致患者煩躁不安，以致不配合治療。此時，應(yīng)采取多種方式，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以坦誠、同情的態(tài)度耐心解釋中毒機(jī)理和表現(xiàn)，患者當(dāng)前的狀況以及病程及預(yù)后，消除其不必要的恐懼和擔(dān)憂，同時明確地告訴患者中毒治愈后能恢復(fù)原工作，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者配合治療。用我們熱情的態(tài)度和熟練的技術(shù)，贏得病人的信任。

3.6 健康教育 在生產(chǎn)過程中，首先，應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)，避免事故發(fā)生，氯氣為黃綠色刺激性氣體，低濃度可引起眼、鼻、咽喉燒灼感、刺痛、流淚、流涕等癥狀。告知患者及相關(guān)職業(yè)人員一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)迅速封閉氯氣，及時到醫(yī)院就診，以減少氯氣對人體的損傷［3］。其次，要有氯氣外泄的應(yīng)急處理措施，避免毒氣高濃度、大范圍擴(kuò)散；在運(yùn)輸、貯存過程中，定期檢查貯存設(shè)備狀況，確保運(yùn)輸安全，嚴(yán)格保管，避免存放在人群密集區(qū)域；全社會重視中毒防護(hù)知識的普及，訓(xùn)練社會人群掌握簡單有效地自救方法，用打濕的毛巾或折疊的手帕捂住口鼻，盡快離開現(xiàn)場或緊閉門窗阻隔毒氣進(jìn)入，盡量減少中毒病例的發(fā)生。

4 體會

4.1 氯氣中毒發(fā)病緊急，故及時綜合有效地?fù)尵仁鞘共∪嗣撾x危險的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備好院內(nèi)搶救設(shè)備，以爭取搶救時間。觀察病情時要認(rèn)真仔細(xì)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確保搶救有效、成功。及時、正確、有效地護(hù)理干預(yù)，對促進(jìn)氯氣中毒患者的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。

4.2 氯氣中毒屬于突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件，事發(fā)突然，患者數(shù)量多，病情輕重不一，加上這種突發(fā)事件平常較少見，治療及護(hù)理缺乏經(jīng)驗。應(yīng)有專人負(fù)責(zé)分診登記工作，記錄患者的檢查、治療及患者去向，保存所有原始資料。注意護(hù)理人員的合理分工，確保救護(hù)質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理人員對氯氣中毒的診斷、治療、護(hù)理知識的培訓(xùn)，尤其是治療方法、用藥原則、病情觀察和護(hù)理要點(diǎn)等，以利于救治工作的開展和醫(yī)護(hù)配合。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握氯氣中毒的搶救和防護(hù)技能，有效保護(hù)自己，才能更好地?fù)尵然颊摺?/p>

［1］倪為民.化學(xué)性肺炎［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27（2）：5.

［2］劉敬民.吸入氯氣中毒48例救治體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18（1）：179.

［3］蔡喜平.急性氯氣中毒患者的搶救與護(hù)理［J］.醫(yī)藥實踐雜志，2000，14（5）：292.

Chlorine poisoning Rescue Nursing

殷娜（1968－），女 ，天津，本科，主管護(hù)師，從事職業(yè)病護(hù)理

R472.2，R135.1

B

1002－6975（2012）20－1916－03

2012－05－15）