金雁

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院泌尿科，江蘇 南京210008）

先天性尿道梗阻是最嚴(yán)重的尿路畸形之一，也是少數(shù)幾種新生兒期即威脅患兒生命的疾患之一。后尿道瓣膜癥（PUV）是最常見的先天性下尿道梗阻性疾病，在新生兒中的發(fā)生率約為1／8 000～25 000，雖然有女孩先天性尿道梗阻的報(bào)道，但典型的PUV只發(fā)生于男孩［1］。PUV即使得到最合適的治療，也常常導(dǎo)致終身性的尿失禁和腎功能損害［2］。我科2006年8月～2011年6月共收治21例PUV患兒，我們根據(jù)疾病特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年8月～2011年6月我院共收治21例PUV患兒。年齡1個(gè)月～11歲，平均20個(gè)月。平均住院時(shí)間17.8d。21例患兒均行排泄性膀胱尿路造影（VCUG），5例患兒行放射性核素腎掃描。

1.2 臨床表現(xiàn)及主要并發(fā)癥 不同年齡的PUV臨床表現(xiàn)不同，3例新生兒表現(xiàn)為排尿滴瀝和下腹部膀胱擴(kuò)張所致包塊；另外18例患兒表現(xiàn)為程度不同的排尿困難。5例出現(xiàn)腎功能損害，4例經(jīng)尿培養(yǎng)證實(shí)尿路感染。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 21例患兒均行后尿道瓣膜切除術(shù)，其中3例先行經(jīng)皮膚膀胱造口術(shù)，半年后行瓣膜切除術(shù)；4例尿路感染患兒經(jīng)抗感染治療后痊愈；5例腎功能損害患兒門診長期隨訪。2例在瓣膜切除術(shù)后排尿不暢，持續(xù)行間歇清潔導(dǎo)尿。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒父母對PUV認(rèn)識不足，即使了解病情后也樂觀認(rèn)為瓣膜切除后預(yù)后良好。因此，入院宣教時(shí)必須讓家長認(rèn)識到瓣膜的切除僅僅是PUV治療的開始，腎功能和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)的隨訪至關(guān)重要。只有充分溝通，讓患兒父母了解到PUV對腎臟、輸尿管及膀胱發(fā)育和功能的影響，并可能導(dǎo)致青春期后預(yù)后不佳，才能在今后的治療和隨訪中有良好的依從性。同時(shí)介紹各種治療手段的選擇原因和可能遇到的問題，盡可能取得患兒父母配合。本組2例患兒家長出現(xiàn)明顯焦慮情緒，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后情況，在向家長介紹醫(yī)生情況、成功案例，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，做好解釋工作后，消除了家長的焦慮情緒，取得積極的配合。

2.1.2 PUV檢查中的護(hù)理 排泄性膀胱尿路造影（VCUG）和放射性核素掃描是診斷后尿道瓣膜的重要手段。本組有2例伴有輸尿管返流和膀胱順應(yīng)性差的患兒術(shù)前行VCUG和腎核素掃描后，因造影劑和同位素的殘留，導(dǎo)尿管不能通過重力保持膀胱空虛，檢查完畢后，我們使用50ml注射器抽吸排空膀胱，并經(jīng)留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，以避免因含有造影劑和同位素的尿液從膀胱返流而造成腎臟的持續(xù)損害。

2.1.3 術(shù)前控制泌尿系感染 患兒保持會陰部清潔、干燥。注意觀察體溫變化及尿液顏色，監(jiān)測尿常規(guī)變化。如果出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、尿中白細(xì)胞，提示泌尿系感染的可能。對泌尿系感染的患兒適當(dāng)多喂水，保證足夠的尿量，當(dāng)尿量超過2ml／（kg·h）時(shí)可達(dá)到尿路自然沖洗效果。留取中斷尿培養(yǎng)，使用敏感抗生素。對泌尿系感染較重的患兒，采取靜脈給藥抗感染治療，同時(shí)給予堿化尿液，療程一般為15d。重視靜脈血管的保護(hù)，可使用留置針，減少反復(fù)穿刺；對重癥感染患兒也需觀察精神、飲食情況。本組患兒中6例出現(xiàn)尿路感染患兒給予敏感抗生素治療，同時(shí)給予多飲水、堿化尿液。用高錳酸鉀粉與溫水按1∶5 000稀釋后坐浴，坐浴時(shí)溫度38～40℃，每天1～2次，每次20min。通過以上治療后均恢復(fù)良好，得到及時(shí)的手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 膀胱引流的護(hù)理 對所有PUV患兒的首要處理是立即導(dǎo)尿，建立膀胱引流，即使是未能確診的PUV也應(yīng)立即進(jìn)行膀胱引流。新生兒尿道較細(xì)，可用6Fr－Foley導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，引流膀胱。留置導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致膀胱痙攣，甚至膀胱引流不充分；有時(shí)導(dǎo)尿管很難通過抬高的膀胱頸，留置導(dǎo)尿時(shí)錯(cuò)誤地將導(dǎo)尿管放置在擴(kuò)張的尿道前列腺部，而不是膀胱，導(dǎo)致膀胱引流失敗。因此，在留置導(dǎo)尿管的護(hù)理中一個(gè)重要內(nèi)容就是觀察導(dǎo)尿管引流尿液的通暢情況。如導(dǎo)尿管引流不充分，應(yīng)進(jìn)行膀胱灌注，了解是否存在膀胱引流的不充分。本組21例患兒中3例留置導(dǎo)尿后出現(xiàn)膀胱痙攣，膀胱灌注后回抽液體量少于注入量，給予顛茄合劑解痙治療后好轉(zhuǎn)。1例膀胱灌注后注入鹽水自尿道口管周流出，擠壓膀胱區(qū)，引流管內(nèi)無尿液流出，拔除導(dǎo)尿管后，重新嘗試插入導(dǎo)尿管成功。留置導(dǎo)尿成功后，有較多尿液自導(dǎo)尿管引流出?？紤]其原因是留置導(dǎo)尿管位置錯(cuò)誤。

2.2.2 瓣膜切除術(shù)的護(hù)理 通過8F或10F尿道鏡經(jīng)尿道12點(diǎn)位置切開瓣膜，手術(shù)目的不是去除瓣膜，而是切開瓣膜，解除梗阻。大多數(shù)后尿道瓣膜都很薄，在外科切除時(shí)很少出血，但術(shù)后仍要嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征變化，如血壓不穩(wěn)定者，及時(shí)告知醫(yī)生，查找有無活動(dòng)性出血。術(shù)后2d內(nèi)尿道創(chuàng)面會有滲血，引流管內(nèi)引流出血性液體，出血量一般不大，注意與患兒父母溝通，緩解緊張情緒。術(shù)后注意保持引流管通暢，防止受壓、扭曲和打折。使用支架，以便于觀察引流管情況。督促患兒多飲水，以盡快沖洗尿路，減輕血尿，避免感染。每日無菌操作下更換引流袋。術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管，觀察患兒排尿情況。本組2例患兒拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁，給予間歇清潔導(dǎo)尿。

2.2.3 經(jīng)皮膚行膀胱造口術(shù) 對3例1月齡小嬰兒，難以保證安全地進(jìn)行后尿道瓣膜切除術(shù)者，經(jīng)皮膚行膀胱造口術(shù)，作為暫行措施。術(shù)后注意對造口周圍皮膚的護(hù)理，防止局部皮膚濕疹、糜爛，甚至潰瘍，影響手術(shù)切口的愈合和后期造口的關(guān)閉。每天用0.25%碘伏消毒造瘺口二次，可涂氧化鋅軟膏保護(hù)造口周圍皮膚。患兒半歲后再行尿道瓣膜切除，并關(guān)閉膀胱造口。

2.2.4 間歇清潔導(dǎo)尿 本組2例患兒在瓣膜切除術(shù)后，尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示尿道通暢，膀胱感應(yīng)差、容量高、膀胱順應(yīng)性差和膀胱內(nèi)容量性高壓，出現(xiàn)充盈性尿失禁，給予間歇清潔導(dǎo)尿。在醫(yī)生指導(dǎo)下，訓(xùn)練患兒父母對患兒如何做到無菌操作，并有效的導(dǎo)尿。初導(dǎo)尿時(shí)，按照7～8次／d，然后B超觀察患兒膀胱殘余尿情況，調(diào)整每日導(dǎo)尿次數(shù)。夜間睡眠時(shí)間長，如按時(shí)間進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，會干擾患兒睡眠，故囑進(jìn)行留置導(dǎo)尿。

2.2.5 留置引流管導(dǎo)致不適的護(hù)理 術(shù)后因留置導(dǎo)尿管引流尿液，往往引起患兒不適，在大齡兒童表現(xiàn)尤為明顯。本組3例患兒表現(xiàn)癥狀強(qiáng)烈，給予奧昔布寧解痙治療后好轉(zhuǎn)。護(hù)理中注意予患兒心理支持，告訴患兒及家長疼痛或不適是暫時(shí)的，一旦拔除導(dǎo)尿管后就會明顯改善。另外，在拔除導(dǎo)尿管后，要觀察患兒排尿情況，部分患兒因疼痛而懼怕排尿，需要與尿失禁患兒相鑒別，必要時(shí)請醫(yī)生協(xié)助鑒別。對懼痛者，嬰幼兒可予開塞露通便刺激排尿，年長兒則更多從心理上鼓勵(lì)和安慰。而PUV導(dǎo)致瓣膜膀胱綜合征者，則需要長期間歇清潔導(dǎo)尿。

2.3 健康指導(dǎo) 因PUV多合并膀胱輸尿管返流、膀胱功能異常或上尿路功能減退等，因此，對后尿道瓣膜患兒出院前做好健康指導(dǎo)非常重要。告知家長手術(shù)電切尿道瓣膜后應(yīng)定期、長期隨訪，觀察患兒膀胱排空情況，有無反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染及腎功能變化情況，術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查膀胱尿道造影及靜脈腎盂造影。一定要向家長反復(fù)強(qiáng)調(diào)長期隨訪的重要性，了解到電切尿道瓣膜僅僅解決了解剖畸形，而功能恢復(fù)情況需要長期隨訪才能明確，而且隨訪的時(shí)間跨度可以到青春期后，甚至終身隨訪［2］。有的家長在出院時(shí)主觀認(rèn)為患兒排尿較術(shù)前通暢，已治愈，不再隨訪，待出現(xiàn)腎功能衰竭就診時(shí)將非常棘手。我們用宣傳單的形式將家庭護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)介紹給患兒家長，對患兒術(shù)后康復(fù)起到了促進(jìn)作用，提高了康復(fù)期護(hù)理質(zhì)量。對出現(xiàn)腎功能損害的患兒，需要進(jìn)行飲食上的指導(dǎo)，囑予低鹽、低脂，適當(dāng)限制蛋白攝入，又不影響生長發(fā)育。對伴有反復(fù)感染者，囑患兒多飲水，保證每日充足的尿量，創(chuàng)造良好的泌尿系自身沖洗條件。指導(dǎo)患兒家長做好會陰部清潔護(hù)理，防止泌尿系逆行感染。

3 小結(jié)

國外由于產(chǎn)前診斷的開展和隨后終止妊娠，PUV在部分人群中的發(fā)生率有所下降［4］，國內(nèi)由于產(chǎn)科對PUV認(rèn)識不足和跨學(xué)科間合作的欠缺，并沒有大宗的PUV產(chǎn)前檢查和終止妊娠的報(bào)道。PUV仍然將是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病。隨著對PUV認(rèn)識的深入和治療技術(shù)的提高，PUV患兒死亡率已經(jīng)明顯下降。PUV多合并膀胱功能和上尿路功能異常，而且隨著患兒生長發(fā)育，可能出現(xiàn)腎功能衰竭，術(shù)后需要長期隨訪。因此，護(hù)理過程中要反復(fù)向家長強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨診的重要性。

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［2］ 黃澄如，張濰平，孫寧，等.后尿道瓣膜癥［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（1）：30－33.

［3］ 黃澄如.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：9.

［4］ Glassberg KI.The valve bladder syndrome：20years later［J］.J Urol，2001，166（4）：1406－1414.