楊 梅 宮朝暉 宮朝霞

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000)

創(chuàng)新帶教模式 培養(yǎng)實習生臨床思維

楊 梅 宮朝暉 宮朝霞

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000)

醫(yī)學生 實習 臨床思維模式 培養(yǎng)

醫(yī)學生畢業(yè)實習是教學中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是一個從理論到實踐，理論應用于實踐并與之相結合的過程，是踏入醫(yī)療活動的第一步。臨床思維是醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀和各項檢查指標，結合已有的理論知識，經過大腦加工，得出診療方案的過程［1］。臨床思維的實質是在臨床診療過程中對形式邏輯思維的辯證思考和具體應用［2］，臨床醫(yī)師診治疾病能力的強弱，取決于其臨床思維能力的高低。我院自成為教學醫(yī)院以來，將轉變學生思維模式，注重培養(yǎng)學生臨床思維能力作為臨床實習帶教的重要方面，提高了教學質量，同時也為學生進入臨床工作打下了良好的基礎。現(xiàn)將我院的做法報告如下。

1 加強崗前教育，采用多樣化形式給學生注入臨床思維理念

學生從學校進入醫(yī)院后，往往急于進入臨床接觸患者，此時他們才發(fā)現(xiàn)理論與實踐嚴重脫節(jié)。因為沒有臨床實踐，學生的無菌觀念、查體規(guī)范等都不規(guī)范，通過總結經驗，我院將原來3天的崗前教育延展為2周。在崗前教育階段，使實習生初步了解醫(yī)院概況、醫(yī)院各項規(guī)章制度、基本醫(yī)療常規(guī)以及對學生進行醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)、組織紀律、安全防范、禮儀規(guī)范等等，并帶領學生參觀熟悉醫(yī)院環(huán)境，組織觀看教學及禮儀規(guī)范錄像片，安排老師為學生進行基本操作規(guī)范示教。讓學生對醫(yī)院及醫(yī)療工作有一個整體的印象，使之進入臨床后謹言慎行，依規(guī)操作。

2 打破學生片面、表面化的思維模式，將整體化、系統(tǒng)化思維模式應用于臨床

學生進入臨床后，往往根據(jù)自己的理解和表面印象及對疾病的一知半解形成片面化、表面化的思維，不能從患者整體、縱觀疾病發(fā)展看問題。在臨床帶教中，應注重培養(yǎng)學生系統(tǒng)化、整體化思維，打破理論思維的局限性，讓學生從由單純的解剖生理、程式化的疾病認知整合到實實在在的獨立的人身上來，由醫(yī)學理論的條塊狀思維轉變到以人體為依托的臨床思維。

2.1 在進入科室前，要求學生提前預習?？萍膊≈R，對照患者靈活應用 由理論思維轉變?yōu)榕R床思維，并不是按照書本上講的知識死搬硬套。疾病發(fā)生在每個人身上的情況都是不同的，我們要求學生根據(jù)病情特點，詳細尋問病史，將本章疾病整體知識復習對照，多觀察、多總結，根據(jù)患者出現(xiàn)了什么情況、可能發(fā)生的情況等，整體考慮疾病的發(fā)展階段和轉歸，從書本思維轉變?yōu)楠毩⑺伎嫉呐R床思維。

2.2 將臨床基本操作、?？苹A技能操作作為出科考核指標

臨床技能操作會直接應用于患者身上，有時甚至影響到診療效果。我院在帶教中強調規(guī)范的操作，采用“一對一”的臨床帶教，帶教老師言傳身教，手把手從最基本的臨床操作開始，循序漸進地指導學生扎扎實實苦練基本技能，加強動手能力。經過一段時間的臨床實踐后，在實習中期由教學辦組織對學生進行規(guī)范化查體、無菌技術、換藥、縫合等基本技能考核，使學生真切地體會到掌握基本技能在臨床工作中的重要性。

2.3 通過業(yè)務查房、教學查房灌輸給學生臨床思維方法 病房是培養(yǎng)醫(yī)生的最好課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑。在業(yè)務查房時隨時提問，可以了解學生對患者及疾病的掌握情況，督促學生主動學習。在教學查房時對病例進行整體的臨床分析，查房中突出啟發(fā)、引導學生正確的臨床思維，提高學生獨立處理問題的能力。

2.4 通過參加疑難病例、死亡病例、術前討論使學生掌握臨床思維能力 通過病例分析，可使學生對疾病的發(fā)生不僅知其然，還可知其所以然。傾聽不同資歷的帶教老師的意見后，學生能從老師身上學到許多有益的思維方式和更多的臨床經驗，吸取教訓，開闊眼界，提高學生理解、分析問題的能力，逐步形成自己的臨床思維。

2.5 將病歷書寫看做檢驗學生臨床思維的模板 臨床醫(yī)師將病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整以及醫(yī)療文書相當于法律文書的重要性告知學生，帶教老師嚴格把關，要求實習醫(yī)師獨立思考，帶教老師具體指導，及時修改，把醫(yī)療文書寫作為臨床實習中的一項基本功來訓練。規(guī)范體格檢查，特別是對各?？萍膊攸c檢查，不遺漏重要體征和有鑒別意義的陰性體征。學生病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》進行，每份病歷必須有帶教老師嚴格審核并修改簽名。通過認真細致的分析評改，使學生建立自己的臨床思路。

2.6 有針對性地進行專題講座安排 經常與學生進行溝通，將臨床遇到的常見病、多發(fā)病及時進行專題講座，使學生及時鞏固理論知識，并通過病例與實際相聯(lián)系。在課堂中老師通過真實的病例講解使學生對專業(yè)知識融匯貫通，同時學生將臨床遇到的疑問及時與老師溝通，提高解決問題的能力。醫(yī)學是日新月異不斷進步的學科，應在掌握基本原則的基礎上給學生灌輸一些新觀念、學科新的發(fā)展方向，激發(fā)學生的求知欲和探索欲。

2.7 要求學生掌握常規(guī)護理技能 一個患者從入院、手術到康復全過程，不僅需要一個科學完整的治療方案，還要有一個與之密切相關的護理計劃、措施和康復指導。而醫(yī)生的醫(yī)囑通常都是通過護士來完成的，不懂得護理知識的醫(yī)生實際上是與患者隔著一層的。實習醫(yī)生通過學習和實踐護理知識和技能，能更深入地接觸患者，在實踐中去體會患者的痛苦，了解患者、家屬的心理活動與需求，培養(yǎng)他們的社會責任心、同情心和愛傷觀念，初步了解病房的工作和整體醫(yī)療護理操作程序，從而真正理解疾病的發(fā)展轉歸過程。通過具體的參與可促進學生獨立思考具體解決問題的能力。

3 注重培養(yǎng)學生的職業(yè)意識、溝通能力

我院從崗前教育時就灌輸給學生與本院員工負有同等責任的意識，對自己所管的每一個患者的每件事負責，注重細節(jié)，嚴謹、慎獨，一定要在帶教老師的指導下謹慎操作，將每一個細節(jié)做好。

并不是掌握了豐厚的理論知識與熟練的操作技能就能成為一個好醫(yī)生。在人們越來越注重知情權、選擇選則權的今天，溝通能力顯得越來越重要，在臨床實習中，根據(jù)學生的特點，我們要求老師有針對性地進行指導。由老師帶領學生對患者進行宣教、告知，學生陳述后老師補充，在與患者及家屬溝通的過程中鍛煉學生的表達溝通能力。同時醫(yī)院在舉辦義診、急救演練、社區(qū)服務及團體活動時要求學生參加，鼓勵學生自行組織、自主表達，從而使學生獨立思考，在解決問題的過程中逐漸成熟。

近2年來，我院通過在臨床帶教過程中的不斷探索，積極尋找各種途徑使學生通過臨床實習，由理論思維模式向臨床思維模式過渡。由于注重臨床思維能力的培養(yǎng)，經過1年的實習，學生走出醫(yī)院后獨立工作能力有了較大地提高，受到就業(yè)醫(yī)院的認可。今后我們會總結經驗，為臨床培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才而不斷努力。

［1］ 陳光興，楊 柳，周仲安.骨科臨床實習帶教的探討［J］.局解手術學雜志，2005，10(1):33

［2］ 劉朝東，付勁草，王宏志，等.以臨床問題為主導對臨床思維培養(yǎng)的重要作用［J］.醫(yī)學教育探索，2008，3(1):317

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(2011－12－05 收稿)(王一伊 編輯)