張秋陽

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后及血液透析時的護理體會

張秋陽

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

目的探討動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后及血液透析時的護理措施。方法回顧性分析51例動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者的臨床資料，并對采取的護理措施進行分析。結(jié)果51例患者中內(nèi)瘺使用時間1～3年為10例,3年以上41例。只有3例糖尿病腎病患者發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，阻塞率為5.88%,。結(jié)論正確采取一系列護理措施能夠明顯提高透析質(zhì)量，減輕患者及家屬的經(jīng)濟壓力和精神壓力，提高患者的生存期質(zhì)量。

動靜脈內(nèi)瘺術(shù);血液透析;護理

血液透析是慢性腎功能衰竭患者后期維持生命的主要治療手段，血管通路的建立又是血液透析的基本條件[1]。因此動靜脈瘺成為患者進行血液透析、延長生命的基本保證。正確使用和保護好動靜脈瘺管,避免反復(fù)穿刺及護理不當(dāng)導(dǎo)致瘺管堵塞,對血液透析患者而言至關(guān)重要。因此我們對我院2008年11月～2011年12月的51例維持性血液透析患者實施了前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)?，F(xiàn)將術(shù)后護理體會報道如下。

1 臨床資料

血液透析患者51例，男28例，女23例，年齡25～78歲。慢性腎炎26例，藥物腎損害4例，糖尿病13例，高血壓病5例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)腎病2例。每周血液透析2～3次。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 患者得知患尿毒癥，常感到焦慮、抑郁和絕望，往往不配合治療。護理人員應(yīng)關(guān)心和同情患者，向患者及家屬詳細(xì)介紹血透的治療方法和血管造瘺的必要性，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。

2.2 術(shù)前注意事項 保護造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，保護造瘺側(cè)肢體的血管，不要在造瘺側(cè)肢體行動靜脈穿刺。術(shù)前備皮、沐浴，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征監(jiān)測 觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時向醫(yī)師匯報。密切觀察動靜脈內(nèi)瘺暢通及全身情況，血管雜音和內(nèi)瘺靜脈端是內(nèi)瘺暢通的標(biāo)志，及早對包扎過緊、栓塞等的發(fā)現(xiàn)，及時處理是內(nèi)瘺成功使用的關(guān)鍵。注意觀察動靜脈內(nèi)瘺處有無血腫及瘀斑，局部有無滲血、末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。要避免長時間低血壓、低血容量或長期體位壓迫和輸入高滲性溶液，這些均可使動靜脈內(nèi)瘺處血栓形成。術(shù)肢注意保暖，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，保持其血流暢通，避免患側(cè)臥位，站立時可用三角巾懸吊，術(shù)肢手腕超過心界。同時應(yīng)用抗生素和抗凝藥。禁止在術(shù)肢測血壓、輸液、抽血等。

3.2 動靜脈瘺管的監(jiān)測 術(shù)后24 h內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2 h，并用手指觸摸靜脈端。聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)給予及時處理。

3.3 觀察瘺管的功能 術(shù)后5～7 d，開始內(nèi)瘺強化護理。方法是患者一手緊握術(shù)肢的近心端，爾后術(shù)側(cè)反復(fù)交替進行握拳和松拳動作或反復(fù)擠壓握力球，使頭靜脈怒張方為有效，每次連續(xù)運動20次，每天5～8次。間斷熱敷內(nèi)瘺以上靜脈，每天3～4次，以促進血管擴張、靜脈壁增厚。功能訓(xùn)練時注意動作輕柔，握拳力度由小至大，逐漸增減強度，訓(xùn)練次數(shù)每天酌情遞增。

4 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

4.1 感染 感染可使內(nèi)瘺功能喪失原因之一，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體清潔。

4.2 術(shù)側(cè)肢腫脹 這是手術(shù)常見的并發(fā)癥，可抬高該側(cè)手臂，促進靜脈回流。術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，一般5～7d腫脹自行消退。

4.3 出血 手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關(guān)，手術(shù)時認(rèn)真止血，術(shù)前避免使用抗凝劑，可減少術(shù)后出血。

4.4 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，血栓形成與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后3d。故應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，一旦出現(xiàn)瘺管堵塞跡象，立即通知醫(yī)師及時處理。

5 動靜脈瘺成形術(shù)后使用時護理

5.1 動靜脈瘺管瘺術(shù)后使用時間 動靜脈瘺建立后約經(jīng)過2個月才逐漸成熟，理想成熟的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、靜脈壁肥厚。過早使用不僅穿刺困難，而且容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成、血管狹窄、假性動脈瘤，縮短使用壽命，故應(yīng)避免早期使用，一般在術(shù)后4周使用。同時應(yīng)參考血流量水平，理想的動靜脈內(nèi)瘺血流量應(yīng)大于400 mL/min,回心血流量適當(dāng)，以避免靜脈端高血壓及心臟負(fù)荷增大所致的心衰。靜脈側(cè)應(yīng)有足夠的長度以供反復(fù)穿刺使用。

5.2 動靜脈瘺首次使用時的注意事項 用聽診器測聽動脈化的頭靜脈，如有響亮的雜音，即可穿刺。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺要求1次成功。禁止扎止血帶，如血管暴露不夠明顯，可由助手輕握近心端，見回血后，立即放松。進針點距瘺口3 cm以上，以免誤傷吻合口。動靜脈穿刺點距離應(yīng)在15～20 cm為宜，可防止血流分流而引起的低效透析。首次使用時血流量150～250 mL/min即可，禁止強行提高血流量。首次使用內(nèi)瘺時超濾需準(zhǔn)確，避免低血壓的發(fā)生，如有低血壓需盡快糾正。在血液透析過程中，避免肢體過度活動，以免穿刺針頭損傷血管內(nèi)膜，引起栓子形成。在拔針時，應(yīng)先動脈端后靜脈端。拔針后壓迫止血的方法也是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用1 cm大小的正方形紗布塊壓迫止血，壓力要適當(dāng)，即以能止血又能感到血管震顫為好，10 min后膠布固定，2 h后取下紗布塊，更換止血貼，24 h之內(nèi)禁止擦洗穿刺點。

5.3 動靜脈瘺穿刺方法 在內(nèi)瘺靜脈較長時，宜先采用“區(qū)域穿刺法”穿刺，待整條靜脈均勻擴張后，再采用“繩梯式”穿刺方法穿刺。這樣可避免產(chǎn)生血管狹窄，延長內(nèi)瘺使用壽命。

5.4 加強患者的健康教育 幫助患者保護自身內(nèi)瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當(dāng)日避免接觸水，防止感染。每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上就醫(yī)進行處理。瘺側(cè)肢體勿受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并避免佩戴過緊飾物。

6 討論

健康暢通的動靜脈血管通道是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件[2],是維持性血液透析患者的生命線。對于動靜脈瘺患者,全面系統(tǒng)的護理是保護動靜脈瘺管、延長使用壽命、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究[3]表明：動靜脈內(nèi)瘺安全性好，并發(fā)癥少，是維持血液透析患者最佳的血管道路，高超的造瘺技術(shù)和精心的護理以及患者的自我保護可有效延長內(nèi)瘺的使用期限。李霞等認(rèn)為[4]：人造血管內(nèi)瘺在血液透析應(yīng)用中,做好護理工作和掌握穿刺方法是延長人造血管內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié),應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,避免因壓迫不當(dāng)造成周圍血腫,應(yīng)加強患者健康教育和心理干預(yù),從而提高人造血管內(nèi)瘺的效果。我們對51例患者經(jīng)過全面系統(tǒng)的護理，內(nèi)瘺使用時間1～3年為10例,3年以上41例。只有3例糖尿病腎病患者發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，阻塞率為5.88%。正確指導(dǎo)患者保護好動靜脈內(nèi)瘺，適時進行有益的功能鍛煉，把握好動靜脈內(nèi)瘺的啟用時機，熟練掌握動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法，密切觀察透析過程，透析結(jié)束后給予正確的按壓方法。嚴(yán)格無菌操作，避免動靜脈內(nèi)瘺感染。消除引起血栓等的一切不利因素，同時,要做好血液透析患者及其家屬的健康宣教,使其提高自我護理意識，加強鍛煉,適當(dāng)運動,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,提高生活質(zhì)量。從而減輕患者及家屬的經(jīng)濟壓力和精神壓力，提高患者的生活質(zhì)量和生存期。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版，北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 102.

[2] 李曉風(fēng).動靜脈瘺的護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2007,4(17): 1616.

[3] 趙燕.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者術(shù)后護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(2): 1028-1029.

[4] 李霞,譚秋貞.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(10):199-200.

R543.5;R543.6

A

1008-4118（2012）01-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.23

2012-03-01