金勇軍

(附屬菏澤市立醫(yī)院急救中心,山東 菏澤 274031)

Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸32例

金勇軍

(附屬菏澤市立醫(yī)院急救中心,山東 菏澤 274031)

目的探討Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸的方法與效果。方法回顧分析采用Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣患者32例臨床資料。結(jié)果32例患者中29例治愈(90.6%)，3例死亡(9.4%)；平均固定3.8根肋骨；平均入住ICU時(shí)間為8.6 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間11.9 d，平均住院天數(shù)為28.6 d。結(jié)論采用Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣可縮短連枷胸患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間和入住ICU時(shí)間，縮短患者的住院時(shí)間，間接減少住院費(fèi)用，對(duì)改善呼吸功能和預(yù)后有重要的意義。

連枷胸/治療；Judet固定架/治療應(yīng)用；內(nèi)固定；呼吸功能

連枷胸系指多根多處肋骨骨折后局部胸壁因失去肋骨的支撐而軟化，其導(dǎo)致反常呼吸運(yùn)動(dòng)，患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的胸部創(chuàng)傷。其病理?yè)p害的程度視骨折的范圍而定。在連枷胸的治療中，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，有選擇性地進(jìn)行內(nèi)外固定，可降低病死率[1]。2000年1月至2009年12月我們采用Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣治療連枷胸32例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸部創(chuàng)傷患者263例，其中伴多根多段肋骨骨折患者56例，對(duì)有開(kāi)胸探查指征的32例患者進(jìn)行了Judet固定架固定手術(shù)。其中男21例，女11例；年齡20～76歲，平均45.2歲。受傷機(jī)制：均為閉合性胸部損傷，其中交通事故傷26例、墜落傷5例、機(jī)器傷1例；多發(fā)傷27例，伴腹部臟器損傷12例，顱腦傷6例，脊柱、四肢骨折20例，軟組織損傷8例；平均損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)為35.6分。單側(cè)浮動(dòng)胸壁29例，雙側(cè)3例。入院時(shí)間在傷后60 min～4 d。入院時(shí)均有胸痛，胸壁軟化，呼吸困難，并有不同程度地休克表現(xiàn)，傷側(cè)呼吸音減弱或消失，且可聞及干、濕性啰音。胸部X線檢查提示肋骨骨折6～18根。

1.2 手術(shù)方法 27例急診手術(shù)，5例擇期手術(shù)。行雙腔插管全麻，常規(guī)開(kāi)胸探查；首先處理危及生命的損傷，如有效的止血、肺破裂修補(bǔ)或部分切除、支氣管修補(bǔ)等，最后在關(guān)胸前處理肋骨骨折。32例患者均使用Judet固定架，使用前先在骨折斷端前后骨膜全周剝離3～4 cm，之后整復(fù)移位的骨折斷端，有游離骨折碎片時(shí)盡量復(fù)位；根據(jù)肋骨骨折情況，選擇合適型號(hào)之Judet肋骨固定架，按肋骨形態(tài)加以彎曲，將固定架銳角（550）的2個(gè)爪或3個(gè)爪安放在肋骨的下緣，然后用專用鉗將固定架緊緊固定在肋骨骨折處。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流，入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)輔助呼吸治療。術(shù)后不定期復(fù)查胸片或胸廓CT三維成像，了解觀察骨折愈合及對(duì)位對(duì)線情況。

1.3 綜合治療措施 均予以給氧、祛痰、止血、輸血輸液、鎮(zhèn)痛、利尿減輕肺水腫、高效廣譜抗生素預(yù)防肺部及胸腔感染、激素、氣管插管或切開(kāi)等綜合治療。術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸數(shù)小時(shí)，自主呼吸穩(wěn)定后脫機(jī)自主呼吸。術(shù)后不能脫機(jī)、保守治療組嚴(yán)重肺挫傷伴呼吸不穩(wěn)定者均予以機(jī)械通氣支持。所有患者中使用Judet固定架1～6枚，平均3枚；固定1～6根肋骨，平均4.8根。單根肋骨骨折固定的時(shí)間為1.5 min。

1.4 療效指標(biāo) 記錄內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)后需機(jī)械通氣的時(shí)間、血?dú)鈪?shù)指標(biāo)；記錄平均入住ICU和住院天數(shù)；記錄并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和治愈率。

2 結(jié)果

住院期間行胸片及胸廓三維CT檢查，骨折對(duì)位對(duì)線良好。平均入住ICU時(shí)間為8.6 d,平均呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間11.9 d,平均住院天數(shù)為28.6 d。32例患者中29例治愈(90.6%)，3例死亡(9.4%)，死亡原因?yàn)閲?yán)重腦損傷1例，多系統(tǒng)器官功能衰竭2例。

3 討論

連枷胸是嚴(yán)重胸部損傷的標(biāo)志,常合并肺挫裂傷并易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），且連枷胸使胸廓完整性遭到破壞致使呼吸力學(xué)機(jī)制嚴(yán)重受損，從而進(jìn)一步加重了該類患者的呼吸功能損害。曾有學(xué)者報(bào)告連枷胸患者肺活量、最大通氣量等肺通氣功能指標(biāo)僅為正常對(duì)照組的30%左右［2］。顯然，胸廓不穩(wěn)定所致的浮動(dòng)胸壁和肺挫傷是產(chǎn)生低氧血癥及呼吸功能障礙的兩個(gè)重要原因［3]。以往采用寬膠布固定、彈力胸帶固定等方法治療浮動(dòng)胸壁，由于其降低了傷側(cè)胸腔的通氣功能、限制呼吸、骨折斷端達(dá)不到解剖固定，且可明顯增加并發(fā)癥，因此這些方法已不常用。胸壁巾鉗牽引固定方法療效不確實(shí)，選用呼吸機(jī)內(nèi)固定或手術(shù)內(nèi)固定則一直存在爭(zhēng)論。自1956年Avery等倡導(dǎo)使用“呼吸機(jī)內(nèi)固定法”以來(lái)，在國(guó)內(nèi)外廣泛用于連枷胸的治療，被認(rèn)為是治療浮動(dòng)胸壁的理想方法；但其后，此方法在臨床治療中并未降低死亡率，仍有許多患者死于呼吸衰竭?，F(xiàn)在胸壁固定方法不斷完善，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)內(nèi)固定對(duì)減少連枷胸的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣有關(guān)并發(fā)癥等有明顯作用，因此，對(duì)肋骨斷端實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定已成為連枷胸處理的主要趨勢(shì)。

近年來(lái)，隨著手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性已成為一種新趨勢(shì)，并且愈來(lái)愈傾向于操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)化［4］。采用手術(shù)內(nèi)固定具有可保持胸廓外形，患者可早期下床活動(dòng)，能同時(shí)處理胸腔內(nèi)合并傷和縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。另外，肋骨斷端的疼痛可限制患者的呼吸，移位的骨折端可能刺破胸膜、肺臟、血管，引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為對(duì)多根多處肋骨骨折合并有血?dú)庑丶靶貎?nèi)臟器損傷時(shí)，在剖胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷和充分止血后，對(duì)骨折進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄊ潜匾?。手術(shù)內(nèi)固定可使肋骨斷端對(duì)合佳，穩(wěn)定胸壁避免浮動(dòng)，使骨折愈合時(shí)能處于良好解剖位置。

Judet固定架操作簡(jiǎn)便、快捷、安全，對(duì)于各種類型的肋骨骨折，手術(shù)簡(jiǎn)便，固定可靠，復(fù)位效果好，可快速糾正連枷胸引起的呼吸、循環(huán)障礙；術(shù)后機(jī)械通氣有助于快速恢復(fù)肺的通氣和換氣功能，從而改善療效、減少并發(fā)癥。本組采用Judet固定架內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后機(jī)械通氣治療連枷胸，該方法可改善患者呼吸功能，獲得滿意效果，且患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間短，間接減少了住院費(fèi)用，對(duì)于改進(jìn)連枷胸治療方法，提高其療效，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛均有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 閔家新.連枷胸與肺挫傷的臨床診治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(1)：95-97.

[2] 都定元,高勁謀,趙興吉,等.胸部創(chuàng)傷患者肺功能動(dòng)態(tài)變化研究［C］.第七屆全國(guó)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)交流會(huì)論文摘要匯編,2000.98.

[3] 蘇泓潔,都定元,趙興吉,等.連枷胸的診治進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(4):368-370.

[4] Iwasaki Y，Kawasaki S，Shinozaki M.et al.Surgical stabiliz ation of multiple ribs fractures and flail chest［J］.Kyobu Ge ka，2006，59(11)：980－984.

Judet Fixation Combined with Postoperative Mechanical Ventilation for The Treatment of Traumatic Flail Chest

Jin Yongjun
(Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong,274031)

Objective To explore the methods and effiency of Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation for the treatment of traumatic flail chest.MethodsRetrospective analysis of 32 cases of flail chest which were treated with Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation.ResultsThe cure rate was 90.6%cases of cure(29/32)and mortality were 9.4%(3/32).The average fix 3.8 ribs,the average ICU stay time is 8.6 days;the average duration of mechanical ventilation is 11.9 days;the average staytime in hospital is 28.6 days.ConclusionInternal fixation with the Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation can shorten the machine-assisted breathing time of flail patients.It can also shorten the ICU staytime and hospital staytime of flail patients,reduce the hospital medical expenses indirectly and improve the respiratory function and prognosis have important means.

flail chest;Judet fixation;internal fixation;respiratory function

R687.3;R683.1

A

1008-4118（2012）01-0005-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.02

2012-01-25