牛淑萍

（沂源人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 沂源 256100)

卵巢早衰21例

牛淑萍

（沂源人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 沂源 256100)

卵巢早衰/治療;戊酸雌二醇/治療應(yīng)用

卵巢早衰（POF）是指在40歲以前由于卵巢功能衰竭所致的高促性腺激素閉經(jīng)，以繼發(fā)閉經(jīng)、低雌激素等為特點。卵巢早衰目前發(fā)病率約為1%～3%，在閉經(jīng)患者中占2%～10%，近年來發(fā)病率有上升趨勢，其病因包括自身免疫性、遺傳性染色體異常，特發(fā)性及醫(yī)源性因素等[1]，卵巢早衰婦女如何恢復(fù)排卵及妊娠仍是當前的重要課題，為此，我們采用激素治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 卵巢早衰患者21例年齡19～40歲,＜20歲2例，占9.5%。20～30歲8例，占38%。＞30歲11例，占52.3%。患者月經(jīng)初潮年齡12～18歲，平均13歲，患者閉經(jīng)前平均行經(jīng)9年，就診時閉經(jīng)6個月～13年。月經(jīng)稀發(fā)，漸至閉經(jīng)14例，突發(fā)閉經(jīng)7例。未婚4例，已婚17例，其中11例有早孕流產(chǎn)或分娩史，17例有不同程度低雌激素血癥表現(xiàn)，原發(fā)不孕4例，繼發(fā)不孕8例；19例有不同程度生殖器和乳房萎縮，萎縮程度與閉經(jīng)年限有關(guān)；閉經(jīng)時間越長，生殖器萎縮越嚴重。21例均檢測血清促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）和雌激素2～3次，F(xiàn)SH 41～170 IU/L，平均80 IU/L，LH子40～160 IU/L，平均70 IU/L；E2值低于50～70 nmol/L,PRL值均＜20 pg/L;染色體檢查均正常。婦科檢查大部分患者陰毛稀少，陰道分泌物少，陰道壁黏膜薄，個別患者同時合并陰道炎，子宮萎縮。陰道B超檢查顯示子宮小于正常婦女，有14例卵巢萎縮到幾乎看不清，17例無卵泡存在，4例有卵泡，但小于10 mm，陰道脫落細胞學(xué)提示雌激素水平低下，宮頸黏液評分低。

1.2 治療方法 口服補佳樂（戊酸雌二醇）1 mg～2 mg/d，連用21 d，最后5 d加用黃體酮20 mg/d或最后10 d加用安宮黃體酮8 mg/d，或克齡蒙（白片每片含戊酸雌二醇2 mg，紅片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg），1片/天，先服白片后服紅片；共21 d，停藥后來月經(jīng)。從月經(jīng)第五天重復(fù)應(yīng)用。要求生育者用藥4個周期后重測FSH及LH值，均低于30 IU/L，停藥后10 d監(jiān)測卵泡或用克羅米芬50 mg～100 mg/d，從月經(jīng)第3 d開始服用，連用5 d；停藥5 d監(jiān)測卵泡或用HMG2～4支/天，從月經(jīng)第3 d開始肌肉注射，連用7 d，第10 d開始監(jiān)測卵泡，如無卵泡發(fā)育HMG可加用到6支，用7 d；仍無卵泡發(fā)育即停藥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療21例均月經(jīng)來潮，多在停藥后3～5 d來，8例月經(jīng)量、經(jīng)期同以往月經(jīng)，其余經(jīng)量,較前減少經(jīng)期較前縮短，用藥一個周期后，患者雌激素缺乏癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，用藥二個周期后漸消失，用藥3個周期后生殖器官萎縮有一定改善,其中1例停藥4個周期后，從月經(jīng)周期第10 d開始監(jiān)測卵泡，第17 d有一個優(yōu)勢卵泡，子宮內(nèi)膜厚9 mm，尿LH陽性，HCG 10000 IU，肌肉注射，指導(dǎo)同房。排卵后黃體酮20mg/d肌肉注射，并給HCG 3000 IU肌肉注射，隔天一次，共3次，以維持黃體功能。排卵后15 d測尿HCG陽性，測血HCG進一步確診為妊娠，繼續(xù)按原來劑量注射黃體酮，直到孕3個月停藥，現(xiàn)妊娠16周，定期門診產(chǎn)前檢查。其中1例用HCG 4支促排卵有1個優(yōu)勢卵泡，未孕。服用克羅米芬7例未見卵泡發(fā)育。

3 討論

40歲以前閉經(jīng)卵巢生成性激素功能低下，降低下丘腦—垂體軸負反饋作用，促性腺激素升高，升高的促性腺激素又可加速卵泡的耗竭[2]。過去認為卵泡耗盡，至少有卵泡活性，近年發(fā)現(xiàn)25%患者在1～5年內(nèi)有卵泡生長，使卵巢早衰有生育要求的患者有一線希望。

3.1 遺傳學(xué)因素[3]因卵巢中貯存卵泡數(shù)目和卵泡閉鎖速度決定卵巢功能衰竭的早晚，卵泡數(shù)目少，消耗速度快則卵巢過早進入衰竭狀態(tài)，這可能與X性連鎖遺傳有關(guān)。本組2例患者系姐妹。

3.2 物理化學(xué)因素 手術(shù)、放療、化療等因素損傷卵巢可導(dǎo)致卵巢早衰，本組中一例因行女結(jié)扎術(shù)后先月經(jīng)稀發(fā)兩年，現(xiàn)閉經(jīng)3年，可能女結(jié)扎術(shù)影響卵巢血運而引起早衰。

3.3 免疫性損傷 約20%的卵巢早衰與卵巢受到自身免疫損傷有關(guān)，本組1例合并腎小球腎炎，1例合并橋本甲狀腺炎。

3.4 治療 早期診斷后應(yīng)用激素替代治療，可降低FSH以制止無效的卵泡消耗過程，從而保留更多的卵泡，增加生育機會。血液中高FSH對卵泡自身受體的降調(diào)節(jié)，使殘存卵泡處于抑制狀態(tài)，卵巢功能進一步衰退[4]；雌激素通過負反饋使FSH下降，降低高FSH對卵泡自身受體的降調(diào)節(jié)，外源性雌激素協(xié)調(diào)體內(nèi)FSH誘導(dǎo)卵泡顆粒細胞上的自身促性腺激素受體生成，使卵泡恢復(fù)對促性腺素敏感性，即卵泡復(fù)蘇。對有內(nèi)源性LH、FSH生物活性異常，則大量外源性促性腺激素可能有效。本組1例大劑量呈HMG促排卵成功，但未孕。免疫抑制劑的治療促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）的應(yīng)用，現(xiàn)在發(fā)展成可以增卵行體外受精坯胎移植（IVF-ET）。由于POF病因多而且復(fù)雜，確切發(fā)病機制尚不明確，對卵巢早衰病因及更好治療方法還有待進一步研究。

[1] 李繼俊譯.臨床婦科內(nèi)分泌與不孕[M].第7版，濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:344-350.

[2] 鄭敏,馮云.卵巢早衰的病因[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊,2005，32:1 64.

[3] 謝梅青.卵巢早衰的病因[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008,19（4）：193-194.

[4] 葛秦生.實用婦科生殖內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:311-313.

R711.75

A

1008-4118（2012）01-0032-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.18

2012-02-17