郭芳明

(山西省西山煤電職工總醫(yī)院耳鼻喉科 山西太原 030053)

語(yǔ)言交流是人類最基本的活動(dòng)形式，隨著人們現(xiàn)代生活方式的改變，發(fā)聲質(zhì)量成為人們生活質(zhì)量高低與否的標(biāo)志之一。如何在提高治療喉部疾病質(zhì)量的同時(shí)，最大限度地保持良好的音質(zhì)，已經(jīng)成為耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)真研究和探索的問(wèn)題。喉部良性病變是喉科的常見(jiàn)病，以往多在表面麻醉下經(jīng)間接喉鏡，直接喉鏡或纖維喉鏡下采用手術(shù)治療，操作較為困難，病灶不易徹底切除，同時(shí)易造成聲帶損傷，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。我科自2006年1月～2010年12月采用全麻下支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)治療喉部良性病變91例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者91例，男58例，女33例，年齡14～65歲，病程1個(gè)月～3年。其中聲帶息肉(單側(cè)或雙側(cè))44例，聲帶小結(jié)35例，聲帶囊腫7例，肥厚性喉炎5例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，仰臥墊肩，常規(guī)消毒后，用支撐喉鏡(Storz)循麻醉插管緩慢推入，暴露聲門區(qū)，予以固定，調(diào)節(jié)雙目顯微鏡，放大10倍，然后根據(jù)病情及聲帶情況選擇如下術(shù)式。①外側(cè)微瓣技術(shù):于聲帶表面外側(cè)切開黏膜，沿淺固有層分離，暴露病變，完整取出病變，再將分離的黏膜復(fù)位。主要用于聲帶囊腫及任克層水腫。②內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù):于聲帶表面內(nèi)側(cè)作一大于病變的切口，用鈍剝離子分離黏膜瓣并將病變與聲韌帶上分離，用剪刀或用微創(chuàng)喉顯微吸割切除病變，將黏膜復(fù)位。用于聲帶小結(jié)、聲帶息肉及部分聲帶囊腫。③黏膜表皮剝脫法:用含有腎上腺素的鹽水注入聲帶黏膜下淺固有層，仔細(xì)分辨病變深度，作顯微聲帶黏膜表皮或黏膜剝脫，用于乳頭狀瘤、聲帶白斑及聲帶原位癌。

手術(shù)結(jié)束后，囑患者休息嗓音，常規(guī)給予地塞米松10mg，連用3天，術(shù)后第1天開始霧化吸入(地塞米松5mg，慶大霉素4萬(wàn)單位)，2次/d，抗生素應(yīng)用5天，一般術(shù)后6～7天出院。

2 結(jié)果

術(shù)后82例患者1周左右恢復(fù)或接近正常嗓音。74例術(shù)后隨訪0.5～1年，經(jīng)間接喉鏡或纖維動(dòng)態(tài)喉鏡檢查，根據(jù)病變清除、聲帶活動(dòng)和音色恢復(fù)情況來(lái)綜合評(píng)價(jià)療效。療效滿意者60例(81%)，療效尚滿意8例(11%)，療效欠滿意者6例(8%)，其中有3例聲帶息肉(小結(jié))復(fù)發(fā)。共出現(xiàn)4例軟腭黏膜下淤血并發(fā)癥，11例舌體麻木，5例牙齒松動(dòng)等輕微并發(fā)癥，均在2周左右消失。

3 討論

聲帶解剖分為5層:①上皮層，為復(fù)層鱗狀上層;②任克層，為疏松結(jié)締組織;③彈力纖維層;④膠原纖維層，③、④層構(gòu)成聲韌帶;⑤肌肉層，即聲帶肌。聲帶黏膜層和淺固有層的振動(dòng)是產(chǎn)生優(yōu)良嗓音的主要結(jié)構(gòu)，聲韌帶(中固有層)、聲帶肌(深固有層)與聲帶的張力及固定有關(guān)。聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫多為發(fā)聲不當(dāng)或用聲過(guò)度所致。聲帶息肉、聲帶小結(jié)病變多涉及聲帶的上皮層和任克層。研究表明[1]，聲帶息肉、聲帶小結(jié)是同一種病變過(guò)程中的不同階段的表現(xiàn)。聲帶小結(jié)是聲帶前1/3黏膜上皮局限性棘上皮增生，病變只累及黏膜層，但卻是聲帶黏膜振動(dòng)的關(guān)鍵部位。聲帶息肉是累及聲帶黏膜上皮和淺固有層的病變，且多位于聲帶內(nèi)側(cè)緣，我們多采用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)，盡可能少損傷正常黏膜。任克層水腫是雙側(cè)帶聲淺固有層的彌漫性液體潴留，通過(guò)外側(cè)微瓣技術(shù)擠壓吸出淺固有層中的黏液，保持了聲帶黏膜的完整性，其嗓音多在術(shù)后1周恢復(fù)。聲帶囊腫是固有層中的局限性病變，應(yīng)用外側(cè)微瓣技術(shù)，可以在基本不損傷黏膜層和淺固有層完整取出囊腫。肥厚性喉炎多因煙酒、不良刺激和慢性炎癥刺激至聲帶黏膜上皮角化增生而來(lái)，藥物療效差，多采用外側(cè)微瓣技術(shù)，不易完整保留黏膜。依據(jù)病變侵襲的不同層次，采用喉顯微微創(chuàng)技術(shù)，在切除病變的同時(shí)，最大限度地保持聲帶黏膜的連續(xù)性和完整性，取得良好的發(fā)聲質(zhì)量[2]。顯微鏡的使用為醫(yī)生提供了辨別組織層次的清晰的放大的圖像，尤其對(duì)于較小的聲帶病變，手術(shù)準(zhǔn)確度高，可以極大地減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)率也有了較大程度的降低。

綜合本組病例，我們體會(huì)如下:①術(shù)前向患者耐心細(xì)致的解釋可以消除其對(duì)手術(shù)的顧慮及緊張情緒。②良好的聲門區(qū)暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③操作者必須技術(shù)嫻熟，動(dòng)作準(zhǔn)確，根據(jù)病變形態(tài)、大小、位置選擇器械和調(diào)節(jié)顯微鏡。④靈活應(yīng)用聲帶微瓣技術(shù)手術(shù)，最大限度地保留聲帶邊緣黏膜的連續(xù)性和完整性。⑤術(shù)中創(chuàng)面出血、聲帶腫脹是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，在充分發(fā)揮顯微微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，手術(shù)爭(zhēng)取在10分鐘左右完成。通過(guò)本組實(shí)踐我們也發(fā)現(xiàn)了手術(shù)中存在的缺點(diǎn)，如經(jīng)口麻醉、插管影響支撐喉鏡的插入及對(duì)聲門的暴露，操作中容易出現(xiàn)軟腭擦傷、黏膜下淤血、牙齒松動(dòng)或脫落、舌體麻木和伸舌偏斜等并發(fā)癥。如改為經(jīng)鼻麻醉插管，在操作時(shí)細(xì)致、柔和，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于老年體弱或有頸椎病的患者，頭后仰無(wú)需肩下墊枕。注意保護(hù)牙齒及取出義齒，可以墊牙墊，避免脫落形成食道異物。本組有限的幾例患者有輕微并發(fā)癥，術(shù)后很快消失。

[1]黃兆選，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽侯科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.468

[2]張小伯，楊大章，王娜亞.嗓音顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(4):296