許 瑛

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

近年來，經(jīng)自然腔道手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［1，2］作為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和延伸，已逐漸應(yīng)用于外科領(lǐng)域。NOTES中臍部單切口三孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有腹部無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、更加微創(chuàng)、更加美觀的效果，但手術(shù)技術(shù)難度較高，需很多特殊器械，存在腹腔感染和臟器穿刺孔漏等風(fēng)險(xiǎn)［3］。2009年9月至2010年9月，本院手術(shù)室配合泌尿外科對13例患者實(shí)施臍部單切口三孔腹腔鏡［4］腎切除術(shù)，近期療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男4例，女9例；年齡28～42歲，平均年齡36.5歲；重度腎積水5例，萎縮無功能腎8例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，健側(cè)臥位并傾斜75°。在臍部作1～3cm切口，切口正中上緣插入10mm trocar作為窺視孔，兩邊緣插入5mm trocar或10mm trocar作為操作孔；建立人工CO2氣腹；經(jīng)臍置入腹腔鏡器械（5mm可彎曲套管和操作鉗），超聲刀分離腎周組織腰大肌旁側(cè)錐筋膜，游離出腎后間隙，橫行分離腎周筋膜，游離腎臟，切開腎周筋膜和腎周脂肪顯露腎臟表面，在腎臟外側(cè)緣沿腎臟長軸切開腎包膜，在腎包膜和腎實(shí)質(zhì)之間的間隙內(nèi)鈍性游離腎臟實(shí)質(zhì)。在腎包膜下分離腎臟至接近腎門后，緊靠腎門處環(huán)形切開腎包膜，鈍性或銳性分離腎蒂周圍脂肪組織，鉗夾腎血管和腎盂后，用腔鏡剪刀剪斷，從臍部切口取出腎，檢查腹腔無出血等異常情況后，臍部切口作美容外科縫合。

1.3 結(jié)果 13例腎切除手術(shù)時(shí)間為80～135 min，平均95min；術(shù)后患者不使用鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后6～12h排氣，平均9.3h，切口全部Ⅰ期愈合，無近期并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間5～8d，平均6.3d，均痊愈出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房訪視患者，檢查患者臍部的清潔情況，并做好指導(dǎo)，防止術(shù)后發(fā)生切口感染；了解患者的病情，向患者及家屬介紹手術(shù)的相關(guān)知識及手術(shù)注意事項(xiàng)，緩解患者及家屬的心理壓力，以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 Storz腹腔鏡顯示系統(tǒng)及配套的冷光源、氣腹裝置，5mm超聲刀切割止血系統(tǒng)，腹腔鏡單孔經(jīng)臍成套器械，普通腹腔鏡器械，10mm 300鏡頭，超聲刀頭，Hem－o－lok鉗，鈦夾，2mm克氏針，陰道手術(shù)器械包。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 核對 與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生三方在術(shù)前、劃刀前嚴(yán)格執(zhí)行安全核對，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，并協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施氣管插管全身麻醉。

2.2.1.2 建立靜脈通道 因手術(shù)時(shí)氣腹造成下腔靜脈壓力升高，血液回流受阻，易發(fā)生靜脈炎，故選取18G套管針在上肢建立靜脈通道，且上肢外展不超過90°。

2.2.1.3 體位安置 安置患者健側(cè)臥位，以傾斜75°為佳，對好腰橋，健側(cè)腋下墊一軟枕，高度以不壓迫臂叢神經(jīng)和腋下血管為宜，兩側(cè)固定好骨盆固定架，上腿伸直，下腿彎曲，雙下肢之間墊軟枕，遙控手術(shù)床呈折刀位。從陰道取標(biāo)本時(shí)將體位改為截石位。

2.2.1.4 儀器設(shè)備管理 將腔鏡機(jī)組放置于主刀醫(yī)生對側(cè)，正確連接攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹管、吸引器、超聲刀、電刀等。打開儀器調(diào)節(jié)顯示器、冷光源至最佳狀態(tài)。連接氣腹機(jī)，建立人工CO2氣腹，緩慢進(jìn)行充氣，氣腹壓力設(shè)定在10～14 mmHg。手術(shù)時(shí)密切注意顯示屏，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)提供所需物品。

2.2.1.5 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察出血情況及尿量、尿色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并提醒手術(shù)醫(yī)生。本組未發(fā)生異常情況。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械臺的準(zhǔn)備 提前20min洗手，整理好器械臺，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)用物，檢查腹腔鏡器械是否齊全完整；連接各類電線、管道、超聲刀等，連接時(shí)不能扭曲打折，用艾利斯鉗牢固固定防止滑脫。協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾，用半干的碘伏棉球消毒臍孔。

2.2.2.2 建立氣腹的配合 用半干的碘伏棉球再次消毒臍孔后，遞2把巾鉗提起臍端，根據(jù)臍部形狀遞尖刀片作1～3cm切口，遞彎鉗在切口稍作皮下分離，遞10mm trocar于切口正中上緣插入作為窺視孔，插入10mm內(nèi)鏡，遞5mm troca或10mm trocar插入切口兩邊緣作為操作孔，接好氣腹皮管，建立人工CO2氣腹。

2.2.2.3 準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械 先遞前端可彎曲的腔鏡分離鉗和超聲刀分別置入2個(gè)操作通道，游離腎臟，切開腎周筋膜、腎周脂肪和腎包膜，遞吸引器在腎包膜和腎實(shí)質(zhì)間隙內(nèi)鈍性游離腎實(shí)質(zhì)，其中4例行右腎切除的患者，由于右腎受到肝臟遮擋，暴露困難，遞2mm克氏針在肋弓下穿刺以懸吊和牽引后腹膜，增加實(shí)際可視范圍；處理腎蒂時(shí)遞鈦夾鉗、Hem－o－lok鉗分別鉗夾腎血管和腎盂，遞腔鏡剪刀剪斷；取出腎臟時(shí)，腎臟在3cm×3cm以下遞抓鉗抓住腎從臍部切口取出，腎臟在3cm×3cm以上遞無菌隔離袋，將腎放入隔離袋里分離后從臍部切口取出，本組3例成年已婚女性患者為結(jié)核萎縮腎，消毒會陰及陰道后，遞陰道拉鉤和宮頸鉗暴露后穹窿，遞電刀將后穹窿切開，用抓鉗抓住腎臟從陰道后穹窿取出，遞2－0可吸收線縫合后穹窿；檢查腹腔無出血等異常情況后，遞4－0貝朗皮內(nèi)線作臍部切口縫合。手術(shù)進(jìn)行期間鏡頭模糊時(shí)可用擠干的碘伏棉球擦拭以保持鏡頭的清晰；超聲刀可用于切割組織和處理較明顯的出血點(diǎn)，在使用過程中每隔10～15min清潔刀頭1次，將刀頭放入溫滅菌蒸餾水或等滲鹽水中振蕩清洗，去除刀頭上的組織及血液積聚物，保證超聲刀能有效地切割止血。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 患者處置 給患者整理手術(shù)衣褲，檢查受壓部位皮膚的完整性，保持管道通暢并防止滑脫，生命體征穩(wěn)定者由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生一起將患者送至麻醉恢復(fù)室，搬運(yùn)時(shí)動作輕柔并注意安全。

2.3.2 器械處理 手術(shù)結(jié)束后，將冷光源調(diào)節(jié)按鈕調(diào)至光源最弱，關(guān)閉各儀器電源，回撤纖維導(dǎo)光束及攝像頭電線時(shí)應(yīng)螺旋形無角度放置，注意保護(hù)攝像頭。腔鏡器械在臺上作初步清洗后，送清洗室用流動水徹底清洗，用軟毛刷和高壓水槍配合反復(fù)沖洗管腔和彎曲部，清洗完畢再放入多酶（1∶150）稀釋液槽內(nèi)浸泡5～10min，再用流動水沖洗、全自動清洗機(jī)清洗。耐高溫、高壓的器械采用高壓蒸汽滅菌，不宜用高壓蒸汽滅菌的腹腔鏡鏡頭、攝像頭、光源導(dǎo)線等可采用低溫等離子雙循環(huán)滅菌。

3 小 結(jié)

臍部單切口三孔腹腔鏡下腎切除是現(xiàn)階段最具有可行性的無瘢痕手術(shù)。手術(shù)配合重點(diǎn)是術(shù)前訪視患者，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士合理安置患者手術(shù)體位，調(diào)節(jié)合適的CO2氣腹壓力，密切觀察患者生命體征，器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］RattnerD.Introduction to NOTESWhite Paper［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：185.

［2］Zorron R，Maggioni LC，Pombo L，et al.NOTES transvaginalcholecystectomy：p reliminary clinical app lication［J］.Surg Endosc，2008，22（2）：542－547.

［3］應(yīng)向榮，任昱，駱振剛，等.臍部單切口三孔腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國泌尿外科雜志，2010，5（31）：353.

［4］駱振剛，應(yīng)向榮，徐琦.臍部單切口三孔腹腔鏡腎上腺全切術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)［J］.臨床泌尿科雜志，2010，26（2）：119－123.