丁燕娜，袁旭晶

（舟山醫(yī)院浙江舟山 316000）

·護(hù)理管理·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低呼吸機(jī)管路積水中的應(yīng)用

丁燕娜，袁旭晶

（舟山醫(yī)院浙江舟山 316000）

目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)降低呼吸機(jī)管路積水的效果。方法 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，對(duì)呼吸機(jī)管路積水的原因進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)及方案。比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率。結(jié)果 呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率從改進(jìn)前35.8%下降到9.9%，x2＝190.260，P＜0.05。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法能降低呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率。

呼吸機(jī)；管路積水；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.01.034

呼吸機(jī)管路內(nèi)積的冷凝水反流是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要因素之一［1］，研究報(bào)道VAP的病死率高達(dá)30%～50%［2，3］。而且，呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水未及時(shí)收集傾倒，會(huì)使管路內(nèi)徑縮小，從而使氣道阻力增加，如果管徑縮小1倍，阻力將增加16倍；管道內(nèi)某一處存有冷凝水，氣體流經(jīng)此處時(shí)，管腔突然變細(xì)而發(fā)生湍流，使氣道阻力增大，任何原因引起的氣道阻力增大，都會(huì)增加患者的吸氣作功，潮氣量減少［1］，且管路內(nèi)大量積水可引起患者窒息。本院ICU在護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路積水杯經(jīng)常積水過(guò)多，甚至出現(xiàn)呼吸機(jī)管路內(nèi)積水，為了降低呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率，本科于2010年4月開始應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality iprovement，CQI）方法對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行控制，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 CQI方法

成立CQI小組，科室副護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各責(zé)任組長(zhǎng)為組員。CQI小組成員認(rèn)真討論，綜合問題，針對(duì)問題分析原因，制定時(shí)段改進(jìn)措施。

1.1 呼吸機(jī)管路積水問題 本科呼吸機(jī)共15臺(tái)，包括西門子330呼吸機(jī)1臺(tái)、西門子Sever呼吸機(jī)5臺(tái)、PB 840呼吸機(jī)6臺(tái)、Evita呼吸機(jī)3臺(tái)，其中有加熱導(dǎo)絲10臺(tái)。所有呼吸機(jī)使用的積水杯型號(hào)一致。通過(guò)觀察，2010年4月至6月，15臺(tái)呼吸機(jī)使用1 000例次，呼吸機(jī)管路積水358例次，積水發(fā)生率35.8%。

1.2 原因分析 358例次呼吸機(jī)管路積水的原因分布見表1。

1.2.1 新入科護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏 新入科護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)管路冷凝水的危害性認(rèn)識(shí)不足，積水杯水位限度的知曉率低，忽視對(duì)冷凝水及時(shí)處理，對(duì)濕化罐內(nèi)水位過(guò)高導(dǎo)致呼吸機(jī)管路積水的安全隱患不了解、不重視。

1.2.2 呼吸機(jī)管路放置不合理 呼吸機(jī)管路放置時(shí)積水杯未處于最低位，使積水杯未起到作用，導(dǎo)致呼吸機(jī)管路內(nèi)積水；近患者端呼吸機(jī)管路位置低，而遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路位置高，使近患者端管路積水，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。

1.2.3 未及時(shí)傾倒積水杯 因科室未制定積水杯傾倒流程，部分護(hù)士對(duì)及時(shí)傾倒積水杯不重視或者工作繁忙，導(dǎo)致未及時(shí)傾倒積水杯，造成呼吸機(jī)管路積水。

1.2.4 濕化罐加水過(guò)多 本科多數(shù)呼吸機(jī)的濕化罐最佳水位均＜500ml，且采用間斷滴注式加注滅菌蒸餾水。部分護(hù)士對(duì)濕化罐加水過(guò)程不夠重視，給濕化罐加水時(shí)將整瓶滅菌蒸餾水（規(guī)格為500ml）全加入濕化罐，由于加水過(guò)多，呼吸機(jī)送氣時(shí)將濕化罐內(nèi)蒸餾水帶入呼吸機(jī)管路，導(dǎo)致管路積水。

1.2.5 其他因素 煩躁患者體位變動(dòng)導(dǎo)致呼吸機(jī)管路位置改變，引起呼吸機(jī)管路積水；部分慢性阻塞性肺疾病、肺水腫等患者，由于痰量較多，痰液刺激引起嗆咳，嗆出的痰液易引起呼吸機(jī)管路內(nèi)積痰；未及時(shí)檢查及維修呼吸機(jī)配件，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)積水杯和/或加熱導(dǎo)絲故障，也易引起呼吸機(jī)管路積水。

1.3 制定目標(biāo)與措施

1.3.1 確定持續(xù)改進(jìn)目標(biāo) 通過(guò)CQI，使全體護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到呼吸機(jī)管路積水的危害性，嚴(yán)格規(guī)范操作流程，提高及時(shí)傾倒積水杯的依從性，降低呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率。

1.3.2 整改措施 針對(duì)產(chǎn)生問題的各個(gè)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)整改措施。

1.3.2.1 強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，特別是新入科人員。內(nèi)容包括：冷凝水的危害及呼吸機(jī)管路積水的危害；積水杯的水位限度，科室制定積水杯水位線是1/2高度；聽音辨別呼吸機(jī)管路的積水情況；加熱導(dǎo)絲對(duì)降低呼吸機(jī)管路中冷凝水形成的作用［4］。

1.3.2.2 管路的正確放置 采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，使護(hù)士掌握放置呼吸機(jī)管路的標(biāo)準(zhǔn)化操作，盡量使積水杯位于管路的最低位，保持管路從患者端、加熱器到積水杯處始終是從高到低順勢(shì)往下的趨勢(shì)，要使積水杯處于垂直狀態(tài)［1］，并且用支撐臂固定呼吸機(jī)管路。

1.3.2.3 設(shè)定觀察處理時(shí)間點(diǎn) 每2h整理呼吸機(jī)管路、處理管壁冷凝水、傾倒積水杯1次，主要抓住交接班和翻身這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)。每次交接班要求關(guān)注呼吸機(jī)管路及積水杯的位置、積水杯積水情況、濕化罐內(nèi)水位線等。

1.3.2.4 濕化罐正確加水 每2h確認(rèn)濕化罐內(nèi)蒸餾水量，并加注蒸餾水（與積水杯傾倒時(shí)間點(diǎn)同步），加注過(guò)程中確認(rèn)滅菌蒸餾水未超過(guò)濕化罐標(biāo)準(zhǔn)水位線。CQI小組經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)濕化罐的最佳儲(chǔ)水量是250ml，經(jīng)過(guò)與本院制劑室溝通，專門生產(chǎn)了規(guī)格為250ml的滅菌蒸餾水。

1.3.2.5 加強(qiáng)管理 加強(qiáng)病情觀察，合理鎮(zhèn)靜，做好氣道管理，對(duì)于痰液較多患者要勤吸痰，減少因痰液刺激引起嗆咳反射，或因嗆出的痰液污染呼吸機(jī)管路，導(dǎo)致管路積痰；重視儀器的定期檢查及維修與保養(yǎng)，指定專人管理呼吸機(jī)，定期檢查積水杯和加熱導(dǎo)絲等配件，做好維護(hù)保養(yǎng)工作，及時(shí)更換有故障配件。

1.3.2.6 重視監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑［5］。CQI小組負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，督促護(hù)理人員合理放置呼吸機(jī)管路，并及時(shí)傾倒積水杯，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極自查、互查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，防止管路積水。每2周反饋1次檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

通過(guò)整改，對(duì)積水杯水位限度達(dá)到人人知曉，使呼吸機(jī)管路積水傾倒的及時(shí)性大幅度提高；全科護(hù)士掌握了呼吸機(jī)管路合理放置的方法，并且通過(guò)責(zé)任組長(zhǎng)的反復(fù)多次巡視，使護(hù)士呼吸機(jī)管路放置不合理的現(xiàn)象大大減少。為客觀評(píng)價(jià)CQI小組干預(yù)的效果，CQI小組于2010年7月至9月，重新觀察呼吸機(jī)使用1 000例次，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路積水99例次，積水發(fā)生率為9.9%，與改進(jìn)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝190.260，P＜0.05），各種原因引起呼吸機(jī)管路積水均有不同程度降低，見表1。

表1 改進(jìn)前后呼吸機(jī)管路積水發(fā)生率比較及分布情況（例，%）

3 小 結(jié)

CQI是質(zhì)量管理體系中一個(gè)重要原則和方法，在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，重視過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)。為降低呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率，減少由呼吸機(jī)管路積水引起的VAP，本科實(shí)施CQI，通過(guò)分析、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，提高全科護(hù)理人員對(duì)冷凝水與VAP相關(guān)性的知曉度，深化對(duì)呼吸機(jī)管路積水危害的認(rèn)識(shí)，重視呼吸機(jī)管路積水的預(yù)防，使呼吸機(jī)管路積水的發(fā)生率顯著下降，從而更安全有效地使用呼吸機(jī)。同時(shí)，CQI使護(hù)理管理更科學(xué)化、規(guī)范化，有助于提升科室的管理能力，激發(fā)護(hù)士的工作積極性，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

［1］蔡衛(wèi)新，蘇丹.機(jī)械通氣管路中冷凝水的管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：552－553.

［2］權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2001，24（6）：326.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65－72.

［4］李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2004，24（5）：336－339.

［5］易紅梅.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在安全用藥流程實(shí)施中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（8）：631.

R197.323.4

C

1671－9875（2012）01－0070－02

丁燕娜（1982－），女，大專，護(hù)師.

2011－05－19