呂彬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州310003）

CRRT即指采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間的連續(xù)體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能。該方法于1995年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際CRRT會議上首次提出，經(jīng)10余年發(fā)展，已成為重癥CRF（腎功能衰竭）理想的治療方式［1］。本院自開展CRRT以來，已對10余例重癥CRF病例進(jìn)行了CRRT，并取得了較理想的療效?，F(xiàn)就其中10例在治療過程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院10例重癥CRF患者，其中，男5例，女5例，年齡9個月～14歲。體重6.5～67kg，患者進(jìn)行一般治療同時，均在PICU行CRRT治療。其基礎(chǔ)疾病包括：肝豆?fàn)詈俗冃?例、病毒性心肌炎1例、百草枯中毒1例、泌尿系結(jié)石4例、先天性心臟病1例、急性腸炎1例。

1.2 治療方法 由右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置兩根單腔導(dǎo)管建立臨時血管通路；置換液用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院提供的改良Port配方，采用前稀釋法輸入，CRRT前用生理鹽水1 000ml沖洗。CRRT開始時，抗凝劑采用最小肝素化法，肝素首量0.3～0.5mg／kg，追加量2～10mg／h，保持活化凝血酶原時間（APTT）延長1.5～2.0倍，由輸液泵持續(xù)輸入。DIC有明顯出血傾向的患者行無肝素血濾，定期用生理鹽水沖洗濾器。根據(jù)患者的情況調(diào)整電解質(zhì)濃度及酸堿濃度，置換液量1～2L／h，血流速度50～100ml／min，超濾量根據(jù)患者治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，每0.5～1.0h調(diào)整1次；管路和濾器每12h更換1次。CRRT治療過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營養(yǎng)支持，控制感染，以及呼吸、循環(huán)等器官功能支持治療等。

1.3 結(jié)果 有4例因血流不暢管道堵塞而提前結(jié)束；2例CRRT過程中出現(xiàn)低鉀低鈣血癥，給予補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)后恢復(fù)正常；2例患兒治療過程中曾出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，考慮與液體濾出量過多有關(guān)，予調(diào)整超濾量，補(bǔ)液后恢復(fù)正常。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 凝血 CRRT是連續(xù)性體外循環(huán)，治療過程中易出現(xiàn)凝血，而每個患兒的凝血狀態(tài)不同，因此，密切觀察并及時處理凝血，是提高治療成功率的關(guān)鍵。凝血常見的原因：（1）抗凝不充分或病情不允許使用抗凝劑：首先應(yīng)合理選用抗凝劑及量，治療前充分預(yù)沖管路，濾過器內(nèi)不可有空氣殘留，治療中監(jiān)測患兒的PT、KPTT、血常規(guī)，并根據(jù)選用前或后置換治療方法定時使用抗凝劑，生理鹽水定時快速沖洗管道和濾器；（2）血流量不足：建立良好通路，保證所需血流，避免血流量不足；（3）長時間CRRT［2］：濾過器具有一定的吸附力，治療時間延長，部分中空纖維發(fā)生堵塞，吸附及清除率下降，影響治療，應(yīng)及時更換。本組治療中濾器和管路均12h更換一次，交替使用；（4）機(jī)械故障、血泵中斷過久：在護(hù)理過程中應(yīng)熟練掌握CRRT機(jī)器的操作使用，嚴(yán)密觀察并記錄機(jī)器各數(shù)值，了解各數(shù)值的變化原因，及時處理機(jī)器報警。如遇血泵停止運轉(zhuǎn)，管內(nèi)血流長時間停止，這時易形成凝塊，應(yīng)及時、迅速更換置換液。如超濾器逐漸下降及濾器內(nèi)血色變暗變黑，是凝血的重要標(biāo)志，靜脈壓與超濾器逐步上升也是凝血指標(biāo)之一，應(yīng)予立即處理［3］。本組4例患兒主要就是由于抗凝不充分使濾器嚴(yán)重凝血，導(dǎo)致管道堵塞致使治療提前結(jié)束。

2.2 出血 因CRRT治療需持續(xù)抗凝，出血發(fā)生率較高?？梢姶┐烫幊鲅?、口鼻眼結(jié)膜出血，嚴(yán)重時消化道出血。在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察出血的部位及量，定時查PT、KPTT及血常規(guī)，如有異常及時報告并遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量。如出現(xiàn)穿刺處出血，應(yīng)立即予局部加壓止血，遇到不配合或躁動的患兒可適當(dāng)約束四肢，必要時重新穿刺；對口鼻或消化道出血者，要及時清除，保持呼吸道通暢，同時監(jiān)測生命體征、尿量等，以免出血嚴(yán)重時出現(xiàn)休克，必要時可進(jìn)行輸血，停用肝素。本組病例治療中無明顯出血情況發(fā)生。

2.3 感染 感染是常見的一種并發(fā)癥，危重病人免疫功能低下，易出現(xiàn)感染。常見原因：（1）留置導(dǎo)管穿刺部位感染最多見：在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，每天對置管穿刺口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，及時清除滲血及血痂并更換敷料，保持局部清潔、干燥。股靜脈置管的患兒要加強(qiáng)會陰部的護(hù)理，防止大、小便的污染。發(fā)生感染時應(yīng)拔管并做培養(yǎng)。因患兒靜脈較細(xì)且不配合治療，增加了穿刺的難度，因此，加強(qiáng)靜脈管道的護(hù)理至關(guān)重要；（2）CRRT過程中的污染：首先要確保置換液的安全，收集置換液時要嚴(yán)格無菌，置換液應(yīng)明確標(biāo)識，以免與其它液體混淆。濾器、管道要專人專用，嚴(yán)格消毒，使用前充分沖洗，各環(huán)節(jié)連接緊密，各連接口必須用碘伏嚴(yán)格消毒避免細(xì)菌污染等；（3）術(shù)后傷口和創(chuàng)傷：治療期間應(yīng)確?；純撼渥愕臓I養(yǎng)供給，供給高效價蛋白質(zhì)等，增強(qiáng)抵抗能力。加強(qiáng)傷口護(hù)理，避免感染；（4）治療前、中病室準(zhǔn)備不充分：治療前及整個過程都應(yīng)保持病室清潔，定期紫外線消毒，限制探視，減少病室人員流動，減少感染源。其中留置導(dǎo)管的護(hù)理與CRRT過程中無菌操作是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。CRRT治療中還要密切觀察患兒的體溫變化，傷口及穿刺口的情況，定期查血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，必要時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。本組病例治療中無感染情況發(fā)生。

2.4 體液失衡及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 CRRT治療對心血管系統(tǒng)影響較小，能有效控制高分解代謝，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡［1］。置換液配置不當(dāng)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，只要密切監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)情況并及時給予糾正即能恢復(fù)正常。但超濾量的設(shè)定和機(jī)器故障等因素對血容量和血壓的影響較大。CRRT治療中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測CVP、血壓、脈搏，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)患兒輸液量及體液潴留情況計算出超濾速度，均勻脫水，保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。超濾原則：量出為入，保持出入量平衡。應(yīng)保證充足血流量，調(diào)節(jié)好超濾速度：當(dāng)超濾量過大，血容量在短時間內(nèi)減少時，可導(dǎo)致低血壓甚至低血容量休克，血壓較低時，可適當(dāng)加快輸液速度，超濾量調(diào)至0，至血壓上升并保持穩(wěn)定后再逐漸從低超濾速度開始超濾。同時可選用血管活性藥物，補(bǔ)充血漿或白蛋白等膠體液。反之，輸入量過多，可發(fā)生肺水腫，腦水腫、心衰等。另外，CRRT治療中應(yīng)盡量減少治療性藥物和抗生素、營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸等中小分子物質(zhì)，CRRT累計清除率高，易造成損失，導(dǎo)致低血壓。本組CRRT過程中出現(xiàn)的2例低鉀低鈣血癥，主要是因其原發(fā)病導(dǎo)致，而2例患兒治療過程中曾出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，考慮與液體濾出量過多有關(guān)，予調(diào)整超濾量，補(bǔ)液后恢復(fù)正常。

2.5 氣體栓塞 正確安裝血路管道，各接口封閉，避免脫開。CRRT前先用生理鹽水預(yù)沖管路及血濾器，在預(yù)沖過程中輕輕拍打血濾器充分排盡血濾器及管路內(nèi)氣泡；避免多次在血路管上采血，因為針頭過大，多次采血后可導(dǎo)致采血口漏氣。本組病例中無氣體栓塞發(fā)生。

2.6 褥瘡 CRRT治療時間久，原發(fā)病導(dǎo)致病人消瘦、水腫等，以及上機(jī)、氣管切開等因素導(dǎo)致病人長期臥床，局部長期受壓導(dǎo)致血循環(huán)障礙引起褥瘡。在不影響病情及治療情況下，應(yīng)定時翻身、按摩受壓處皮膚，促進(jìn)局部血循環(huán)；保持皮膚清潔、干燥，床單平整、清潔、干燥，操作中避免拖、拉等動作；水腫病人避免肌肉注射等。條件允許時使用水床或氣墊床。本組病例中無褥瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

CRRT治療血液動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)支持及清除炎性細(xì)胞因子。本組10例患兒，治療過程中發(fā)生堵管4例，主要因為抗凝不充分導(dǎo)致。電解質(zhì)紊亂2例，原發(fā)病導(dǎo)致。低血壓2例，由于液體濾出量過多導(dǎo)致；但上述資料顯示，各并發(fā)癥都是可以預(yù)防并處理的。CRRT的過程就是護(hù)理操作的過程，這就要求護(hù)理人員必須具備全面的理論知識和熟練的操作技能，在治療過程中做到專人看護(hù)，嚴(yán)密觀察記錄并能及時發(fā)現(xiàn)處理問題，才能促進(jìn)治療的順利進(jìn)行。

［1］ 季大璽.連續(xù)性腎臟替代治療在燒傷后急性腎衰中的應(yīng)用［J］.腎臟病與透析移植雜志，1998，7（6）：581－587.

［2］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1445.

［3］ 薛琳，孫嵐嵐，孟霞.連續(xù)腎替代療法治療急性腎衰18例護(hù)理體會［J］.山東醫(yī)藥，2004，44（26）：2034－2036.