劉雅靜

(山東大學 馬克思主義學院，山東 濟南 250100)

新農合定點醫(yī)療機構的不端行為及其治理

劉雅靜

(山東大學 馬克思主義學院，山東 濟南 250100)

定點醫(yī)療機構的服務行為是決定新農合醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術性以及參合農民醫(yī)療服務消費的乏知性、被動性、不確定性，定點醫(yī)療機構出于自身利益的考慮，往往會誘導農民的醫(yī)療需求，產生不合理化驗與檢查、開大處方、違規(guī)造假、收費不規(guī)范等不端行為，致使參合患者的醫(yī)療負擔增加，增大合作醫(yī)療基金的風險，進而嚴重影響甚至制約新農合醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，必須通過獨立于衛(wèi)生部門的社會保障部門行使監(jiān)督職能，實行指標管理，改革費用支付方式，完善內部管理、收入分配及監(jiān)督制度，建立農民自治監(jiān)督組織，完善農民監(jiān)督員制度等治理措施，強化政府部門和參合農民的監(jiān)管、監(jiān)督以及定點醫(yī)療機構的內部治理，有效規(guī)范和約束定點醫(yī)療機構的診療、收費行為。

新農合；定點醫(yī)療機構；醫(yī)療不端行為；治理措施；社會保障；農民

新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。[1]作為一項以幫助農民解決“因病致貧、因病返貧”問題為主要目的的社會醫(yī)療保障制度，新型農村合作醫(yī)療制度成敗與否的關鍵在于定點醫(yī)療機構能否為廣大參合患者提供服務優(yōu)質、價格合理的醫(yī)療服務。因為，新型農村合作醫(yī)療與定點醫(yī)療機構是農村醫(yī)療服務市場的需方和供方。作為農村醫(yī)療服務市場的供需雙方，兩者之間存在著明顯的互相依存、互為媒介的關系。新型農村合作醫(yī)療可以通過提高需方支付能力促進定點醫(yī)療機構的發(fā)展；而定點醫(yī)療機構服務的完善和管理的規(guī)范，又可為新型農村合作醫(yī)療的推行提供基本保證。只有雙方相互促進，才能實現(xiàn)共同發(fā)展。因此，在整個新型農村合作醫(yī)療制度的運行過程中，定點醫(yī)療機構具有舉足輕重的地位，它不僅是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者，同時也是新型農村合作醫(yī)療基金支出的“守門人”。不僅農民醫(yī)療消費的質和量取決于定點醫(yī)療機構，而且醫(yī)療服務費用控制的關鍵也在于定點醫(yī)療機構。因此，定點醫(yī)療機構的服務行為是否規(guī)范、收費是否合理便成為影響新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展的重要因素。[2]一定程度上說，定點醫(yī)療機構的服務行為決定著新型農村合作醫(yī)療制度的生死存亡。[3]2003年以來，伴隨著新型農村合作醫(yī)療制度的實施，廣大農村居民醫(yī)療保障缺失的問題基本得到解決，農民的醫(yī)療服務狀況得到明顯改善。但實踐中，一些定點醫(yī)療機構在為參合農民提供醫(yī)療服務時，把新型農村合作醫(yī)療資金當成“唐僧肉”，通過種種不規(guī)范行為套取新型農村合作醫(yī)療資金，出現(xiàn)誘導農民醫(yī)療需求、診療不規(guī)范等行為，不僅嚴重影響新型農村合作醫(yī)療制度的實施效果，而且對新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展產生極大的消極影響。

一、新農合定點醫(yī)療機構的不端行為及其危害

1.誘導醫(yī)療需求行為

與消費者購買其他產品和服務不同，醫(yī)療服務消費具有明顯的乏知性、被動性、不確定性的特征。[4]所謂乏知性是指患者由于自身知識結構的局限，對自己身患何疾、嚴重到何種程度缺乏明確的認識和判斷，欠缺對所供給的衛(wèi)生服務的質與量是否符合自己病情的判斷信息。所謂被動性是指患者在接受醫(yī)療服務時不能討價還價，只能被動地聽從醫(yī)生的安排和處置。雖然從表面上看，病人可以自由地選擇醫(yī)院、醫(yī)生，但事實上，病人在就診時往往只能任由醫(yī)生安排。所謂不確定性是指人們對于醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務效果的評判很難統(tǒng)一化、標準化。因為疾病的表現(xiàn)是復雜多樣的，患者的個體差異也是非常大的，因此，即使是對同一種疾病、同樣的患者，不同的醫(yī)生可能會采取不同的治療方案或治療手段?？傊?，醫(yī)療服務消費的這些特征，決定了在醫(yī)療服務市場上，醫(yī)生處于特殊的壟斷地位。這就為醫(yī)生誘導患者醫(yī)療需求提供了極大的便利和可能，并且醫(yī)患之間信息不對稱程度越高，醫(yī)生就越有可能誘導患者的醫(yī)療需求。同時，我國醫(yī)療管理體制的市場化改革也使得醫(yī)療機構有較強的內在動力去誘導患者的醫(yī)療需求。特別是在現(xiàn)階段，在國家對醫(yī)療機構的財政投入占醫(yī)療機構支出的比重還較低的情況下，醫(yī)療機構還必須靠自己的業(yè)務來維持自身的生存和發(fā)展。因此，實踐中，各定點醫(yī)療機構具有較強的內在動力向患者提供過度醫(yī)療服務。他們往往并不是根據(jù)患者病情的需要選擇最必要數(shù)量和最適宜的醫(yī)療服務，而是出于盈利的考慮，故意向患者推薦或實施過量的醫(yī)療服務，違背了“能吃藥不打針，能打針不輸液”的基本原則。此外，新農合醫(yī)療制度實施后，由于參合農民在醫(yī)療服務利用方面的支付能力相對改善，定點醫(yī)療機構在經(jīng)濟利益刺激下便有更強的動機誘導參合農民的醫(yī)療需求或提高醫(yī)療收費水平。

2.不合理化驗與檢查

出于醫(yī)院利益和醫(yī)生個人收入的考慮，一些定點醫(yī)療機構利用醫(yī)患之間信息的不對稱，故意對參合農民進行一些不必要的化驗、檢查，甚至在已明確診斷的前提下，還要進行一次“撒網(wǎng)式”全包圍的化驗和檢查。筆者調查發(fā)現(xiàn)，一腸梗阻患者在無頭痛、頭暈、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的前提下，聊城市國際和平醫(yī)院卻給病人進行了CT檢查。聊城市開發(fā)區(qū)東城衛(wèi)生院為一患前列腺炎的病人多次重復使用輔助治療，其中僅微波治療的輔助治療費用就高達1360元，占總治療費用的50%以上。

3.開大處方行為

關于合理用藥，1985年內羅畢國際合理用藥專家會議就提出了要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。但一些定點醫(yī)療機構出于自身經(jīng)濟利益的考慮，故意對參合農民開大處方，重復用藥，不按規(guī)定限量用藥，選用不必要的貴重藥、進口藥、特殊藥，使用無明確療效的藥物，濫用抗生素、激素等。調查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者劉某在山東省臨清市第四人民醫(yī)院住院9天，醫(yī)院為其使用了魯南欣康4盒，西比靈3盒，速效救心丸5盒，異舒吉每天3支，明顯存在著多種藥物重復超量使用的現(xiàn)象。再如，聊城市第二人民醫(yī)院對患右腹股溝斜疝的兒科患者，在沒有感染的情況下，聯(lián)合使用先鋒霉素、青霉素、氨芐青霉素等三種抗生素，也存在明顯的濫用抗生素現(xiàn)象。不合理用藥不僅直接對患者的健康造成危害，而且造成社會有限藥物資源的過度消耗和浪費，造成醫(yī)療費用的上漲和廣大農民群眾醫(yī)療負擔的增加，造成合作醫(yī)療基金的過度支出，降低了合作醫(yī)療基金的社會效益。

4.違規(guī)造假行為

一些醫(yī)務人員利用職務之便，開搭車藥、回扣藥，或者搭車檢查或擅自開人情處方，套取合作醫(yī)療資金。如陽谷縣人民醫(yī)院為出院患者劉某開出了1127元帶出藥品，占住院總費用的28%，遠遠超出了出院帶藥不超過7天用量的規(guī)定。還有部分醫(yī)生不負責任，把關不嚴，為滿足病人要求，串換藥品，把目錄外藥品在清單中改成目錄內可報銷藥品；或者費用清單與醫(yī)囑中藥品不符；或者把不屬于合作醫(yī)療補助的疾病(如打架斗毆、車禍等外傷及鑲牙等疾病)通過弄虛作假后報銷。如聊城市沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院將不符合高血壓住院標準和腦出血后遺癥等目錄外病種納入住院報銷。東阿縣人民醫(yī)院和高集衛(wèi)生院分別給不屬于報銷病種的住院患者申某和周某變通病種予以報銷。聊城市第四人民醫(yī)院為腰椎間盤突出癥保守治療患者曹某變通為腰椎間盤突出癥手術治療給予報銷。聊城市傳染病醫(yī)院為手足口病患者張某變通為帶狀皰疹給予報銷。還有部分醫(yī)務人員順從參合人員不合理要求，虛掛住院，做假病歷，空記賬套取合作醫(yī)療基金。

5.收費不規(guī)范、不合理

為了追求私利，一些定點醫(yī)療機構不嚴格執(zhí)行國家物價政策，將本來服務項目中已經(jīng)包含的醫(yī)療服務，又通過項目分解的方式重復收費。如換藥、輸液、注射時，其費用事實上已經(jīng)包括了材料費，但一些定點醫(yī)療機構還是將紗布、膠條、一次性輸液器、一次性注射針管等單列出來另收費用。有的定點醫(yī)療機構將多次使用的耗材按一次性使用材料收費，有的將低級別護理按高級別護理收費。[5]有的定點醫(yī)療機構擅自抬高藥品價格，超出規(guī)定零售價收取費用。實踐中，很多農民反映，在合作醫(yī)療定點醫(yī)院開的藥要比市場上藥店的藥貴很多，雖然可報銷一些，但是自己承擔的部分并沒有切實減少，甚至比在藥店買藥還要貴。如一次普通的感冒輸液，農民在“可一部分報銷”的定點醫(yī)院就診，比在其他非定點醫(yī)院就診反倒要多花10元左右，從而在農村出現(xiàn)參加合作醫(yī)療后看病也不省錢的現(xiàn)象。山東省淄博市一位先生反映，原來沒有實行新型農村合作醫(yī)療的時候，某種藥賣1元錢，加入新型農村合作醫(yī)療后，這種藥(包裝、規(guī)格、劑型什么都沒有變)的價格卻漲了好幾毛，或者好幾塊。[6]

總之，定點醫(yī)療機構在利益動機驅使下誘導參合患者醫(yī)療需求的行為，不僅嚴重影響了新型農村合作醫(yī)療的醫(yī)療服務效率，而且會產生一系列連鎖反應，形成“多米諾骨牌”效應：定點醫(yī)療機構誘導患者醫(yī)療需求——醫(yī)療費用上漲——增加基金管理難度——影響補償方案的制定——降低受益水平——淡化農民互助共濟理念——加深農民的信任危機和逆向選擇——增加籌資的難度——增加政府管理的難度——影響和制約新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。[7]因此，強化對定點醫(yī)療機構的治理與監(jiān)管，有效地規(guī)范和約束其診療行為和收費行為，防范定點醫(yī)療機構誘導患者醫(yī)療需求的不道德行為發(fā)生，是實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的內在要求和關鍵所在。

二、新農合定點醫(yī)療機構不端行為的治理

新型農村合作醫(yī)療制度作為我國農村醫(yī)療保障系統(tǒng)的一部分，其利益主體主要包括參合農民、定點醫(yī)療機構和政府三方。為確保新型農村合作醫(yī)療制度健康、可持續(xù)運行，這三方利益主體都應負有對定點醫(yī)療機構實施監(jiān)管的責任和義務。如有關政府部門應強化其對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管職責；定點醫(yī)療機構應強化其內部監(jiān)督和管理職能，以增強其自我約束和自我規(guī)范的能力；廣大參合農民應強化其對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督意識，充分發(fā)揮其作為責任主體和利益主體對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督作用。

1.強化政府部門的監(jiān)管職責

新型農村合作醫(yī)療屬于準公共物品，具有很強的外部效益。政府介入并成為重要的監(jiān)管主體，不僅是現(xiàn)代市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，也是建立和完善現(xiàn)代社會保障制度的本質要求。

(1)由獨立于衛(wèi)生部門的社會保障部門行使新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管主體職能。我國現(xiàn)行的新型農村合作醫(yī)療是由衛(wèi)生行政部門主管。①從目前看，其對新農合定點醫(yī)療機構實施監(jiān)管方面還存在著諸多不足，最突出的表現(xiàn)就是管辦不分、監(jiān)督乏力。盡管由政府衛(wèi)生部門充當新型農村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者、安排者、監(jiān)管者有其合理性與有效性的一面，如對于整合農村衛(wèi)生資源、有效地發(fā)揮現(xiàn)有農村衛(wèi)生資源的作用、提高衛(wèi)生管理的針對性等具有重要的現(xiàn)實意義，但由于衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)療機構的所有者，也是大部分公立醫(yī)療機構的經(jīng)營者，所以實踐中他們很難真正為了消費者的利益而對醫(yī)療機構開展有效的監(jiān)管。調查也發(fā)現(xiàn)，大部分新型農村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構都設在衛(wèi)生行政部門或縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構內，工作人員編制和工資關系一般也保留在原單位，甚至工作場所也一般來自醫(yī)療機構，這樣就造成了醫(yī)療服務提供者和合作醫(yī)療具體經(jīng)辦、管理者合二為一的現(xiàn)象。這種管辦不分的現(xiàn)象強化了醫(yī)療服務提供者的地位，大大削弱了經(jīng)辦機構作為第三方付費者所應發(fā)揮的約束醫(yī)療機構行為、控制醫(yī)療費用的作用，限制了新型農村合作醫(yī)療在減輕農民疾病經(jīng)濟負擔、維護農民健康等方面所應達到的效果。

為此，有必要將新型農村合作醫(yī)療的管理職能從衛(wèi)生部門獨立出來，轉由專門的社會保障部門行使。值得注意的是，在新一輪的政府機構改革中，按照國務院機構改革方案，社會保險職能已經(jīng)劃歸了人力資源和社會保障部門，即養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險等的法定機關是新組建的人力資源和社會保障部門。②而新型農村合作醫(yī)療卻一直由衛(wèi)生部門作為行政主管部門，這就與人力資源和社會保障部門的職能發(fā)生沖突，使得人力資源和社會保障部門在新型農村合作醫(yī)療制度的運行中出現(xiàn)職能缺位。從性質上講，新型農村合作醫(yī)療制度是農村醫(yī)療保障制度，是社會醫(yī)療保障制度的重要組成部分，而作為社會醫(yī)療保障制度的重要組成部分，新型農村合作醫(yī)療的政府監(jiān)管就應該是整個社會醫(yī)療保障政府監(jiān)管的重要組成部分，應該包含在整個社會醫(yī)療保障政府監(jiān)管機構內部。這個政府監(jiān)管機構應該是獨立于衛(wèi)生系統(tǒng)的，應該是與醫(yī)療衛(wèi)生微觀主體既沒有行政隸屬關系、又沒有物質利益關系的，專門行使醫(yī)療監(jiān)管職能的機構。而這個機構現(xiàn)階段就是人力資源與社會保障部門。而且，伴隨著我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程的推進，從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的角度說，農村醫(yī)療保障體系與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系必將納入統(tǒng)一的國家社會保障體系進行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領導。而負責這種統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領導的國家機關必將是主管全國社會保障事務的人力資源和社會保障部門。因此，無論是從城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的目的出發(fā)，還是從進一步加強對新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管力度和監(jiān)管效率的目的出發(fā)，全國人民代表大會都應進一步調整和完善國務院機構改革方案，明確確立人力資源和社會保障部門在新型農村合作醫(yī)療運行中的監(jiān)管主體地位。由人力資源和社會保障部門作為新型農村合作醫(yī)療的監(jiān)管主體，可以形成一個獨立于各方利益主體之外并協(xié)調多元利益主體的機構，并以第三者的身份來進行監(jiān)管，這不僅可以大大提高監(jiān)管的透明度，而且有助于提高監(jiān)管效率。

(2)強化對定點醫(yī)療機構的指標管理，嚴格對定點醫(yī)療機構的獎懲制度。政府相關主管部門應在廣泛調查和科學研究的基礎上，構建具有可操作性的定點醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制和服務評價體系，圍繞服務費用、服務態(tài)度、服務質量、服務手續(xù)等設立評價指標。政府主管部門應組織相關專家定期對定點醫(yī)療機構進行檢查，特別是應重點檢查定點醫(yī)療機構的診療行為是否規(guī)范；是否有重復用藥、不科學配伍用藥、用藥過度的現(xiàn)象；是否有濫檢查、重復檢查、重復收費、分解收費的現(xiàn)象；日均住院床日費用、平均處方額、人均次門診費用、平均住院天數(shù)等參合農民與非參合農民是否有顯著不同等。并將檢查的結果及時通過縣、鄉(xiāng)、村三級的固定公示欄和縣電視臺等多種渠道向社會公布，以引導參合患者合理選擇醫(yī)療機構和醫(yī)生，減少醫(yī)療機構、醫(yī)務人員與參合患者之間因信息不對稱而帶來的市場缺陷。實行參合農民就醫(yī)“全縣一證通”制度，支持參合農民自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以促使各定點醫(yī)療機構、相關醫(yī)務人員自覺規(guī)避道德風險、節(jié)約醫(yī)療費用、提高服務質量，促進各定點醫(yī)療機構之間展開良性競爭。同時，為鼓勵和激勵定點醫(yī)療機構有效開展新型農村合作醫(yī)療服務工作，正確引導定點醫(yī)療機構優(yōu)化醫(yī)療服務，政府相關主管部門應建立科學的獎懲機制。對嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療政策，醫(yī)療費用控制合理、服務操作行為規(guī)范、群眾滿意度高的定點醫(yī)療機構及其相關人員應大力給予獎勵和表彰。對費用控制不嚴、違規(guī)行為情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構及其相關人員要給予嚴厲的經(jīng)濟制裁和行政處罰，直至取消其定點醫(yī)療機構的資格。

(3)改革費用支付方式，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理上漲。嚴格控制醫(yī)療費用的過快增長和不合理支出，不僅是廣大參合農民的一項正當?shù)摹⒒镜谋Ｕ蠙嗬?，而且也是關系到新型農村合作醫(yī)療制度成敗的關鍵因素。而醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療費用的支付方式密切相關。不同的醫(yī)療費用支付方式，會對定點醫(yī)療機構產生不同的激勵和約束，進而會對其醫(yī)療行為產生不同的影響，導致不同的經(jīng)濟后果。從國際上看，目前，世界各國醫(yī)療保險的支付方式主要包括按項目付費、按人頭付費、按病種付費和總額付費等幾種方式。按項目付費是指對醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，參保人在享受醫(yī)療服務時逐一對服務項目付費，然后由醫(yī)療保險機構依照規(guī)定對參保人按比例報銷。按人頭付費是指醫(yī)療保險機構每月或每年按醫(yī)療機構或醫(yī)生服務的人數(shù)和規(guī)定的收費定額，預付給服務提供方一筆固定的費用，在此期間，供方提供合同規(guī)定范圍內的一切醫(yī)療服務，不再收費。按病種付費是指根據(jù)國際疾病分類法，將疾病按診斷分為若干組若干級，對每一組每一級的疾病分別制定出相應的診療規(guī)范和收費標準，醫(yī)療保險機構根據(jù)患者的疾病種類和嚴重程度一次性向醫(yī)療機構支付費用。按這種付費方式發(fā)生的費用，超支部分患者不需要再付錢，節(jié)支部分則歸醫(yī)療機構所有?？傤~付費是指醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預算，保險機構在支付供方費用時，依此作為最高限度。從實踐上看，每一種支付方式都是既有優(yōu)點也有缺陷，沒有任何一種支付方式是完美的。如實行按服務項目付費，容易誘導供方過度提供醫(yī)療服務；實行按人頭付費，容易導致供方服務不足或拒絕重病患者；實行按病種付費，容易使供方診斷升級；按總額付費，容易使供方減少必要的服務?？梢姡魏螁我坏闹Ц斗绞蕉疾荒苡行Ф糁漆t(yī)療機構的“道德風險”。只有將不同費用支付方式進行有機組合，才可以有效轉換醫(yī)療服務服務方與付費方之間經(jīng)濟風險的擔當比重，才有助于規(guī)范醫(yī)療機構的服務行為，進而控制醫(yī)療費用的不合理增長。

我國新型農村合作醫(yī)療制度試點初期，大部分地區(qū)采用的是單純按服務項目付費的方法。但實踐證明，這種支付方式不利于控制醫(yī)療費用的增長。因為醫(yī)療費用的水平不僅僅取決于服務的價格，還與服務的類型和服務的數(shù)量密切相關。按服務項目付費容易刺激定點醫(yī)療機構提供過量醫(yī)療服務，導致醫(yī)療費用的不合理上漲。因此，在借鑒國內外醫(yī)療保險支付方式經(jīng)驗教訓的基礎上，結合我國農村現(xiàn)階段的實際情況，可嘗試采取將按服務項目付費、按病種付費、按人頭預付費、按總額付費等支付方式結合起來的結算方式。首先，對村級定點醫(yī)療機構實行按人頭付費。即按照一個村范圍內參合農民的數(shù)量及平均每人需要的醫(yī)療服務的種類、數(shù)量確定支付總額。這樣做，不僅可以從經(jīng)濟上刺激村定點醫(yī)療機構盡量降低成本以擴大收益與支出的差額，而且可以促使村醫(yī)為農民提供便利、及時的醫(yī)療服務，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費用開支。其次，對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構在總額預付控制的基礎上，實行按病種付費。按病種付費是目前國際上醫(yī)療保險部門控制醫(yī)療費用、避免過度醫(yī)療服務的比較流行且效果明顯的政策。這樣做，不僅可以使定點醫(yī)療機構主動控制或降低成本，而且可以使參合農民享受到質量統(tǒng)一和規(guī)范的醫(yī)療服務，不僅可以有效減輕農民的醫(yī)療負擔，而且可以使參合農民看病消費明明白白。當然，單病種的選擇和單病種的限價標準必須科學確定。單病種要選擇當?shù)鼗颊呷狠^大的病種；單病種的限價標準應由衛(wèi)生部門組織相關專家在嚴格成本核算的基礎上，結合當?shù)亟?jīng)濟水平和物價上漲指數(shù)確定。

2.強化定點醫(yī)療機構的內部治理

定點醫(yī)療機構的內部監(jiān)管效力一直不盡如人意，內在約束機制效果不明顯，其原因主要在于定點醫(yī)療機構的內部監(jiān)管制度不完善，制度執(zhí)行力度不夠。因此，為進一步強化定點醫(yī)療機構的內部監(jiān)管職能，必須從完善管理制度、分配制度入手，加大制度的執(zhí)行力度。通過制度建設，形成有效的定點醫(yī)療機構內部自我約束機制，通過責、權、利的明確界定，尋求外部性問題的內在化。[8]

(1)完善定點醫(yī)療機構的內部管理制度?！皼]有規(guī)矩不成方圓”。要規(guī)范定點醫(yī)療機構的診療行為和收費行為，必須強化制度管理。定點醫(yī)療機構從接收病人開始，在檢查、診斷、用藥、收費、結算等各個環(huán)節(jié)，都應該有明確而嚴格的制度規(guī)定，如：在檢查環(huán)節(jié)，應制訂和執(zhí)行《基本診療規(guī)范》、《特殊檢查告知同意、簽字制度》、《特殊檢查、特殊治療簽字及事前審批制度》等；在用藥環(huán)節(jié)，應制訂和執(zhí)行《基本用藥目錄》、《特殊用藥事前審批制度》、《限量出院帶藥制度》、《抗菌藥物用量和聯(lián)用的限制》等；在收費環(huán)節(jié)，應制訂和執(zhí)行《住院費用一日清單制度》、《藥品和診治價格以及業(yè)務收入公開制度》、《帳目公開、公示、監(jiān)督、審計制度》、《醫(yī)療費用簽字確認制度》等。通過建章立制，確立目標、明確職責、設立標準、明確操作規(guī)程，以此約束和規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，確保定點醫(yī)療機構做到事前有章可循、心中有數(shù)，從而規(guī)范自身行為，自覺向參合農民提供合理、有效、質優(yōu)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

(2)完善定點醫(yī)療機構的內部收入分配制度。長期以來，在我國醫(yī)療體制市場化改革的過程中，大多數(shù)醫(yī)療服務機構成了自負盈虧的經(jīng)濟實體，醫(yī)療機構的生存與發(fā)展越來越依賴自己的經(jīng)營收入。在這種體制下，爭取利潤最大化便成了一些醫(yī)療機構的主要經(jīng)營目標。一些醫(yī)療機構利用利益激勵機制調動醫(yī)生的工作積極性，將醫(yī)生的收入與醫(yī)療機構的總體收入狀況掛鉤，對醫(yī)生實行按工作數(shù)量或按個人對醫(yī)療機構收入的貢獻率進行收入分配，致使一些醫(yī)生為了自己的經(jīng)濟利益，向患者過度提供醫(yī)療服務，以完成“創(chuàng)收”任務。為從根本上解決這些問題，必須進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大政府財政對公立醫(yī)療機構的投入，回歸公立醫(yī)療機構的公益性質。同時，深化各定點醫(yī)療機構內部收入分配制度改革，建立科學合理的內部核算分配制度，努力探索按勞分配與按業(yè)績定酬相結合的收入分配模式，鼓勵醫(yī)務人員以高超的技術和誠信的服務獲取較高的報酬。[9]如可以考慮建立級別工資和崗位津貼相結合的動態(tài)收入體系：級別工資主要根據(jù)醫(yī)生的技術職稱、工齡等確定；崗位津貼主要根據(jù)醫(yī)生診治病人的數(shù)量、治療效果、服務態(tài)度、被投訴次數(shù)、大處方的次數(shù)和加班津貼等來確定。只有這樣，才能正確引導醫(yī)生的醫(yī)療行為，最終從根本上扭轉醫(yī)生過度提供醫(yī)療服務的傾向。

(3)完善定點醫(yī)療機構的內部監(jiān)督制度。各定點醫(yī)療機構應成立專門的檢查督導小組，經(jīng)常性地對醫(yī)生的處方等進行抽樣檢查和分析，一旦發(fā)現(xiàn)明顯的藥品使用不合理、檢查不規(guī)范等現(xiàn)象，就要嚴格追究相關醫(yī)生的責任，對于違規(guī)違法者給予公開警告，嚴重的終生取消行醫(yī)資格，以此來規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。要嚴格查處違法違紀行為，一旦發(fā)現(xiàn)有貪污、挪用、私分、截留、擠占專項基金的，因管理不善或失職造成基金損失的，偽造、編造原始憑證套取合作醫(yī)療基金的，都要追究相關責任人的責任，構成犯罪的要移交司法機關，依法追究其刑事責任。

3.強化參合農民對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督

參合患者作為醫(yī)療服務的需求方，是定點醫(yī)療機構誘導醫(yī)療需求、不規(guī)范診療行為的最終受害者。為了維護自身的權益，確保自身的利益不受損害，參合農民應以主人翁的身份積極主動地監(jiān)督定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，切實擔當起新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督者的角色，并不斷提高自身的監(jiān)督意識和監(jiān)督能力，切實發(fā)揮監(jiān)督職能和作用。

(1)舉報和投訴。舉報和投訴是參合農民維護自身權益的一種有效手段，也是農民參與對定點醫(yī)療機構監(jiān)督的一種重要方式。參合農民看病就醫(yī)的合法權益受到侵害或發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構在提供服務過程中存在嚴重偏差和問題時，可以通過舉報與投訴的方式維護自己的權益和維護制度的權威性。政府主管部門和定點醫(yī)療機構應該設立公開舉報電話和舉報箱，方便農民群眾的舉報與投訴，農民也可以向新聞媒體舉報和投訴，充分依靠和借助新聞媒體的影響與力量維護自己的合法利益。[10]

(2)建立農民自治性組織。群眾的眼睛是雪亮的。如果能充分調動起參合農民的監(jiān)督積極性，定點醫(yī)療機構的任何不規(guī)范行為都將沒有藏身之地。但實踐中，一個個參合農民個體的力量卻又是十分有限的，若僅僅依靠單個分散的農民個體對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督，其作用往往難以有效地發(fā)揮出來。為了更好地行使和發(fā)揮廣大農民群眾對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督職能，必須將處于弱勢地位的農民組織起來，提高農民的組織化水平。參合農民只有組織起來，才能形成強大的力量，才能更有效地訴求自己的利益要求。農民組織起來的方式可以有多種，既可以以行政村為單位，通過民主選舉村代表，建立村民監(jiān)督委員會，作為常設監(jiān)督機構，代表參合農民監(jiān)督定點醫(yī)療機構，為農民參與對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督搭建起一個平臺，也可以通過建立健全各種農民協(xié)會、專業(yè)化服務組織和農業(yè)產業(yè)化組織等形式，把農民組織起來，形成一個利益共同體，在幫助農民解決生產經(jīng)營活動中的困難的同時，也發(fā)揮這些組織的紐帶作用，維護廣大參合農民在看病就醫(yī)方面的權益。

(3)建立并完善農民監(jiān)督員制度。實踐中，由于廣大農民群眾的文化程度普遍不高，大多數(shù)農民的監(jiān)督能力十分有限。為確保參合農民的權益，切實發(fā)揮參合農民的監(jiān)督職能，可建立和完善農民監(jiān)督員制度。農民監(jiān)督員的推選條件為：作風正派、責任心強、在村民中有一定威信和能力、熱心公益事業(yè)。一個村一般可設1－2名農民監(jiān)督員，任期一般為1－2年。農民監(jiān)管員的確定程序：由村民委員會推薦或由村民大會選舉產生，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合作醫(yī)療管理委員會審核，縣(市)合作醫(yī)療管理委員會進行資格確認并頒發(fā)聘書。農民監(jiān)督員一經(jīng)聘用，應向所在地村民公示，同時公布聯(lián)系電話，以方便群眾咨詢和投訴。[11]農民監(jiān)督員的主要職責：代表參合農民對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和收費情況進行監(jiān)督，切實維護參合農民的權益。農民監(jiān)督員的工作形式：以明察暗訪、接受投訴等多種形式開展監(jiān)督工作，以暗訪為主。農民監(jiān)督員對定點醫(yī)療機構實施監(jiān)督的主要內容：定點醫(yī)療機構違反國家物價政策亂收費情況；診療不規(guī)范情況；開大處方、分解處方情況；過度檢查、重復檢查情況；其他違規(guī)違紀行為等。為更好地發(fā)揮農民監(jiān)督員的作用，各地合作醫(yī)療管理機構應不斷加強和完善對農民監(jiān)督員的組織與管理，制定農民監(jiān)督員工作制度，做好農民監(jiān)督員的培訓工作，不斷提高農民監(jiān)督員的監(jiān)督意識和監(jiān)督能力。

總之，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管與治理是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，只有多個監(jiān)管主體共同參與、協(xié)調作用，才能形成縱向分層次，橫向相銜接，職責明確，環(huán)環(huán)相扣的有效監(jiān)管網(wǎng)絡，有效約束和規(guī)范定點醫(yī)療機構的診療行為，確保新型農村合作醫(yī)療制度健康可持續(xù)發(fā)展。

注 釋：

①為加強對新型農村合作醫(yī)療制度的組織管理，在衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》中明確強調，衛(wèi)生行政部門是新型農村合作醫(yī)療工作的主管部門。隨后，在《關于國務院新型農村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議制度》和《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》等文件中，中央再次強調“衛(wèi)生部為新型農村合作醫(yī)療的主管部門，并提出，各級衛(wèi)生行政部門內部應設立專門的新型農村合作醫(yī)療管理辦公室具體負責新型農村合作醫(yī)療的管理工作。

②根據(jù)第十一屆全國人民代表大會第一次會議批準的國務院機構改革方案和《國務院關于機構設置的通知》(國發(fā)[2008]11號)，設立人力資源和社會保障部，為國務院組成部門。并明確規(guī)定人力資源和社會保障部門的主要職責之一就是：統(tǒng)籌建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系。統(tǒng)籌擬定城鄉(xiāng)社會保險及其補充保險政策和標準，組織擬訂全國統(tǒng)一的社會保險關系轉續(xù)辦法和基礎養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌辦法，統(tǒng)籌擬訂機關企事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險政策并逐步提高基金統(tǒng)籌層次。會同有關部門擬訂社會保險及其補充保險基金管理和監(jiān)督制度，編制全國社會保險基金預決算草案，參與制定全國社會保障基金投資政策。

[1]衛(wèi)生部，財政部，農業(yè)部.關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知(國辦發(fā)[2003]3號)[R].國務院公報，2003－01－16.

[2]張 樂，李士雪，徐凌忠，等.博弈論視角下的新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構監(jiān)管分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011(1)：28-29.

[3]陳建寧.應加強對定點醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督[J].中國勞動，2002(1)：47-49.

[4]劉雅靜.新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究[M].濟南：山東大學出版社，2010：192.

[5]楊金俠，李士雪.對新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為監(jiān)管的思路探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006(1)：26-28.

[6]楊 芳.百姓根本沒有得實惠[N].山東商報，2008-01-26(2).

[7]歐陽仁根，高 海.新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的定位與規(guī)制[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(1)：105-107.

[8]李和森.中國農村醫(yī)療保障制度研究[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2005：250.

[9]王振東，任緒功，尹文強.淺談現(xiàn)階段如何防范醫(yī)療供方道德風險[J].中國醫(yī)學倫理學，2007(2)：48-51.

[10]畢天云.論新型農村合作醫(yī)療制度中農民參與機制的基本框架——社會政策的視角[J].公共高層管理論壇，2007(5)：87.

[11]朱 霖，葉宜德，王延中，等.農民參與新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督方式調查[J].中國公共衛(wèi)生，2010(8)：1031-1032.

Definition and administration of misconduct of designated medical institutions of new rural cooperative medical system

LIU Ya–jing
(Marxism Institute,Shandong University,Jinan 250100,China)

Service behavior of designated medical institutions is a key factor that can determine the sustainable development of new rural cooperative medical care system.The medical industry’s high professionalism and technicality suggest a serious information asymmetry between medical institutions as services-providers and farmers as beneficiaries.Out of their own interests,designated medical institutions tend to manipulate their own technical monopoly and induce farmers’ medical needs so as to provide excessive medical services.This can not only bring an increased financial burden on participating patients for medical treatment,but also add a risk of cooperative medical care funds,thereby threaten the sustainable development of new rural cooperative medical system.Therefore,it is important to take some measures as following: have social security administrative departments supervise the designated medical institutions; establish farmers’ autonomy monitoring organization; strengthen the supervision of government and participants as well as internal governance of medical institutions; regulate fees and charges of designated medical institutions.

new rural cooperative medical care system; designated medical institutions; medical misconduct;administration measure; social security; peasants

C913.7

A

1009-2013(2012)01-0039-07

2011－12－28

山東省社會科學規(guī)劃研究項目(10BJGJ06)；教育部人文社會科學研究規(guī)劃項目(06JA790059)；山東省教育廳立項課題(J04T51)

劉雅靜(1965—)，女，河北唐山人，教授，法學博士，研究方向為農村經(jīng)濟與社會發(fā)展。

陳向科