郭華芹，蔣飛霞，汪利利

（紹興第二人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

目前，國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)常用二氧化碳（CO2）氣腹法技術(shù)，但CO2氣腹對機(jī)體的不良反應(yīng)，使腹腔鏡手術(shù)受到部分限制［1］。近年研發(fā)腹壁懸吊無氣腹腹腔鏡［2］（gasless laparoscop ic surgery using the abdominal wall lifting，AWL）裝置擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適用范圍。AWL綜合了氣腹腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的優(yōu)點，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)，使手術(shù)操作容易、簡便［3，4］，創(chuàng)傷小，出血少，沖吸干凈，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。2011年1月至12月，本院外科應(yīng)用AWL對上消化道穿孔15例患者行修補(bǔ)手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡45～89歲，平均年齡（61±4.8）歲；胃癌穿孔2例，胃潰瘍穿孔9例，十二指腸潰瘍穿孔4例；合并高血壓心臟病4例、高血壓病及糖尿病3例、高血壓心臟病及糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾，患者仰臥位，頭高腳低約30～40°，左側(cè)略抬高；于臍下緣作1cm弧形小切口，直視下進(jìn)腹并置入特氟綸套管、監(jiān)視鏡；劍突與臍間皮下鋼針潛行穿刺8cm，鋼針頭上套保護(hù)帽，將鋼針固定在懸吊鏈上，懸吊固定器固定在左側(cè)床緣邊，懸吊棒固定在懸吊固定器上，形成懸吊手臂，然后將懸吊鏈掛在懸吊手臂上，調(diào)節(jié)高度，建立腹腔內(nèi)空間；在左肋緣下腹直肌外側(cè)緣切開皮膚1.2cm后穿刺置入套管作主操作孔，右肋緣下鎖骨中線穿刺置入0.5cm套管；探查腹腔，用多功能吸引管吸盡腹腔積液，用3－0可吸收線于穿孔處8字縫合；用大量溫聚維酮碘溶液（PVP－I）沖洗腹腔，徹底沖凈，在穿孔修補(bǔ)處噴灑福愛樂膠水加固，放置引流管；檢查無出血后，在監(jiān)視鏡下退出器械，松解懸吊裝置，取出皮下鋼針并確認(rèn)無皮下血腫后加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～60min，平均40min，無1例中轉(zhuǎn)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 AWL是本院新開展手術(shù)，患者及家屬對此缺乏了解，產(chǎn)生恐懼感。巡回護(hù)士向患者及家屬介紹手術(shù)方法、步驟、優(yōu)點等，消除患者恐懼、緊張情緒，以良好心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 攝像監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，多功能電刀，光導(dǎo)纖維，AWL器械1套（懸吊裝置含腹腔懸吊棒、懸吊固定器、懸吊鏈，懸吊抓手大中小各一，懸吊用鋼針及套蓋，特氟綸塑料套管，各種不同型號的電凝凱里鉗，腹腔沖洗漏斗，持針器，剪刀，多功能吸引管，電凝鉤，電凝線，結(jié)扎器，送線器，取線器），腹腔鏡鏡頭，常規(guī)進(jìn)腹手術(shù)器械1套以防中轉(zhuǎn)，溫鹽水，膠水，引流管，肌丁糖，PVP－I，3－0可吸收線 。

2.1.3 護(hù)士準(zhǔn)備 查閱病歷資料，了解患者的基本情況及各項檢驗、檢查結(jié)果，并與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方案和步驟。開展手術(shù)前巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)新腔鏡器械性能、用途、使用方法、清洗和消毒滅菌，演示懸吊器械固定安裝方法，請廠家親臨指導(dǎo)以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 注意患者保暖 提前1h開啟層流，將室溫調(diào)節(jié)至22～25℃，濕度50%～60%，盡量減少患者暴露，患者主訴發(fā)冷時，及時調(diào)高室溫，加蓋被。術(shù)中沖洗腹腔用的等滲鹽水放置于37℃溫箱中加熱，以防止術(shù)中沖洗時發(fā)生低體溫［5］。

2.2.1.2 核對 患者入手術(shù)室，核對患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)識、備皮備血及禁食情況。在麻醉誘導(dǎo)前，巡回護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生再次核對，劃皮前三方再次核對［6］。

2.2.1.3 麻醉配合及安置體位 核對患者無誤后安置體位，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成各種穿刺操作、氣管內(nèi)插管及全身麻醉，留置導(dǎo)尿?；颊呷⊙雠P位，兩手固定在布單下，建立穿刺孔及懸吊裝置后，將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低約30～40°、左側(cè)抬高10～20°。

2.2.1.4 連接儀器設(shè)備 顯示屏放在患者左側(cè)頭端，連接好電視攝像系統(tǒng)、光源線等，將儀器與各種連線連接好，調(diào)節(jié)好冷光源亮度、電凝輸出功率，懸吊固定器固定在患者左側(cè)床緣上。

2.2.1.5 病情觀察 觀察患者指端氧飽和度、血壓、心率、心律、血糖及心電圖，必要時監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)。根據(jù)病情，配合醫(yī)生采取相應(yīng)處理，遵醫(yī)囑使用藥物，將患者各項指標(biāo)控制在相對穩(wěn)定范圍，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本組1例患者出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律，暫停手術(shù)予抗心律失常藥后恢復(fù)正常，繼續(xù)完成手術(shù)；1例患者出現(xiàn)感染性低血壓，術(shù)中清除腹腔內(nèi)膿苔、抗炎、補(bǔ)液、予血管活性藥后順利完成手術(shù)。

2.2.1.6 液體管理 保證輸液通暢，注意觀察滴速，正確記錄液體出入量，有病情變化及時報告手術(shù)及麻醉醫(yī)生，以便麻醉醫(yī)生根據(jù)患者血壓、尿量及心功能情況控制輸液量及速度，如果輸入液體過多，可造成循環(huán)負(fù)荷過重引起心力衰竭，輸入液體過少可造成體液不足引起脫水、水電解質(zhì)紊亂。本組患者補(bǔ)液控制良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.1.7 注意安全 注意觀察懸吊固定器有無松動、滑脫，保證懸吊固定器既安全又能作充分懸吊；搖手術(shù)床時速度緩慢，邊搖床、邊觀察懸吊裝置，切忌動作幅度太大、太快導(dǎo)致懸吊固定器滑脫。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15min洗手，整理器械臺，與巡回護(hù)士清點手術(shù)物品，注意檢查腔鏡器械的小蓋帽和螺絲數(shù)量，檢查鏡頭和冷光源是否有裂痕、污點、水漬，妥善安放勿受壓，根據(jù)操作順序擺放器械；常規(guī)消毒鋪巾完畢，遞尖刀于臍下緣作弧形小切口，遞10mm特氟綸套管置入腹腔，遞監(jiān)視鏡進(jìn)入腹腔；遞鋼針在劍突與臍間皮下潛行穿刺8cm，為避免損傷術(shù)者及患者皮膚，鋼針頭上套保護(hù)帽；與巡回護(hù)士配合將腹腔懸吊棒固定在左側(cè)床緣懸吊固定器上，形成一個懸吊手臂；將鋼針固定在懸吊鏈上，然后將懸吊鏈掛在懸吊手臂上，調(diào)節(jié)高度，建立腹腔內(nèi)空間；在左肋緣下腹直肌外側(cè)緣建立主操作孔，遞1.2cm特氟綸套管，右肋緣下鎖骨中線建穿刺孔，遞0.5cm特氟綸套管；見腹腔內(nèi)大量膿性渾濁液體，遞多功能吸引管吸盡積液，找到穿孔口，遞3－0可吸收線，遞凱里鉗、持針器于穿孔處8字縫合，遞結(jié)扎器、送線器、取線器縫扎穿孔口，縫合完畢，遞腹腔沖洗漏斗用大量溫PVP－I沖洗液徹底沖洗腹腔，遞福愛樂膠水噴涂穿孔口加固，遞醫(yī)用幾丁糖在腸壁間噴灑防黏連，放置引流管固定；放松懸吊裝置，取出皮下鋼針并確認(rèn)無皮下血腫，遞縫針縫合切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢巡回護(hù)士擦凈患者腹部血跡，觀察腹壁鋼針潛行穿刺處有無出血及皮下血腫，穿刺處墊棉墊加壓包扎。器械護(hù)士將器械逐一拆卸至最小單位，流水清洗后將器械浸入多酶溶液，浸泡30min后行超聲波震蕩清洗，再用流水刷洗干凈后用高壓氣槍吹干，上油后置于器械盆中高壓滅菌備用。

3 小 結(jié)

AWL應(yīng)用特制的腹壁懸吊裝置提升腹腔，通過腹部小切口及硅膠腹壁擴(kuò)張器，手術(shù)器械可直接進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，避免了CO2氣腹法對呼吸、循環(huán)、肝腎功能的不利影響。手術(shù)配合重點是術(shù)前做好心理護(hù)理，完善器械及物品準(zhǔn)備、護(hù)士自身準(zhǔn)備。術(shù)中巡回護(hù)士做好患者保暖、核對工作，擺好患者體位，妥善連接儀器設(shè)備，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)液體管理，注意患者安全；器械護(hù)士熟練掌握器械的性能，迅速傳遞手術(shù)器械，縮短手術(shù)時間，保證患者手術(shù)安全。

［1］袁喜生，陳蓉.懸吊式無氣腹腹腔鏡治療復(fù)雜合并癥病人的手術(shù)配合［J］.護(hù)理研究，2009，23（10）：2677－2678.

［2］夏恩蘭，馮力民.無氣腹腹腔鏡的發(fā)展和在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：870－873.

［3］伍冀湘.腹壁懸吊腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔外科雜志，2009，14（1）：3－5.

［4］孫如玨.無氣腹懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除的手術(shù)配合［J］.當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2008，24（2）：24－25.

［5］張池明.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（8）：723－725.

［6］陳旭慧，范海霞，徐勝前.腹腔鏡下脾臟聯(lián)合膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：365－357.