康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折

康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

目的探討距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折的臨床效果。方法2011年1月—2011年4月應(yīng)用距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口入路，解剖型螺栓加壓鋼板內(nèi)固定治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例30足，其中SandersⅡ型10足，Ⅲ型15足，Ⅳ型5足。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.8個(gè)月。結(jié)果術(shù)后無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱炎等并發(fā)癥，2例SandersⅣ型患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)X線片證實(shí)有距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復(fù)滿意。應(yīng)用Maryland跟骨骨折功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。結(jié)論經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床效果滿意。

跟骨；骨折；內(nèi)固定器

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，占跗骨骨折的60%，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75%［1］。骨折后跟骨的形態(tài)及解剖角度、高度、寬度、后關(guān)節(jié)面的對(duì)合發(fā)生復(fù)雜變化，解剖復(fù)位困難。以往治療多采用外側(cè)L切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)切口壞死、感染、腓腸神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。自2011年我院引進(jìn)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張英澤教授研制的解剖型螺栓加壓跟骨板，并采用距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口入路，撬撥、手法復(fù)位后內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1—4月跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用撬撥復(fù)位后距下關(guān)節(jié)外側(cè)微創(chuàng)切口入路，解剖鋼板螺栓加壓內(nèi)固定治療的節(jié)內(nèi)骨折26例30足，其中男性18例，女性8例，SandersⅡ型5足，Ⅲ型10足，Ⅳ型15足。高處墜落傷23例，其他3例。均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間7～14d，平均8.5d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前采用患肢抬高，冷敷，改善微循環(huán)治療。經(jīng)跟骨側(cè)位、軸位X線片及螺旋CT三維重建測(cè)量跟骨高度的丟失、長(zhǎng)度縮短、增寬以及Bohler′s角、Gissan′s角。根據(jù)CT結(jié)果進(jìn)行Sanders分型。足部腫脹消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，單足側(cè)臥位，雙足俯臥位，外踝下方約1cm，向前做平行足底的橫切口，長(zhǎng)4～5cm，切開(kāi)皮膚、皮下，暴露腓骨長(zhǎng)短肌腱并保護(hù)（圖1）。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)面，判斷關(guān)節(jié)面移位情況。在跟骨結(jié)節(jié)和跟骨側(cè)方打入斯氏針行撬撥及手法復(fù)位，直視下距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后，C型臂X線機(jī)透視檢查Bohler′s角、Gissan′s角及骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，先將鋼板放置皮外定位，注意釘孔避開(kāi)血管、神經(jīng)及肌腱投影區(qū)。經(jīng)透視鋼板大小及位置合適后，皮外做釘孔定位標(biāo)記，沿切口向下做跟骨外側(cè)骨膜下潛行剝離，制備鋼板隧道。隧道內(nèi)放置鋼板后，可于釘孔定位標(biāo)記處做小切口，如張力不大可不另做螺釘切口，而于切口內(nèi)操作置釘。C型導(dǎo)鉆下電鉆鉆孔，將一或兩枚合適長(zhǎng)度螺栓通過(guò)鋼板固定于跟骨內(nèi)側(cè)的載距突上。內(nèi)側(cè)取小切口，將螺墊擰于跟骨內(nèi)側(cè)露出的螺栓上并加壓擰緊，余釘孔根據(jù)C型臂X線機(jī)透視下情況采用松質(zhì)骨螺釘或加壓螺栓固定。C型臂X線機(jī)透視下再次檢查Bohler′s角、Gissan′s角、跟骨寬度、高度恢復(fù)情況。切口內(nèi)放置橡皮引流片，縫合切口，加壓包扎，術(shù)后患肢抬高，2～3d開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)及足趾主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況6～10周后逐漸負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)方法：術(shù)后病例按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)（Maryland Foot Score）［2］評(píng)分，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有病例無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱炎等并發(fā)癥，2例SandersⅣ型患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)X線證實(shí)有距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復(fù)滿意（圖2）。應(yīng)用Maryland跟骨骨折功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

3 討 論

跟骨的解剖學(xué)形態(tài)復(fù)雜，受垂直、剪切暴力后出現(xiàn)寬度、高度、長(zhǎng)度及Bohler′s角、Gissan′s角變化，解剖復(fù)位困難。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于麻醉、影像學(xué)及內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得內(nèi)固定治療跟骨骨折取得較好的效果。

3.1 術(shù)式選擇：目前跟骨骨折的手術(shù)治療方法很多，主要分為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。涉及距下關(guān)節(jié)的內(nèi)固定指征［3］如下。跟骨長(zhǎng)度短縮明顯；寬度增加≥1cm；高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高降低≥2cm；跟骨Bohler′s角縮小≥15°、消失或反角；跟骨Gissan′s角縮小≥90°或增大≥130°；距下關(guān)節(jié)面不平整，骨折塊移位≥2mm；跟骰關(guān)節(jié)不平整，骨折塊移位或關(guān)節(jié)間隙≥2mm；伴有根骨周圍的脫位，跟骨骨折伴跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位、半脫位；跟骨外膨脹影響外踝下腓骨長(zhǎng)短肌的活動(dòng)通道；跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻，成角≥15°；跟骨粗隆有明顯的外翻；其他有關(guān)角度，跟骨傾斜角明顯縮小或消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角有明顯變化或異常。對(duì)于距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的SandersⅣ型骨折，難以通過(guò)手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，骨折時(shí)間1個(gè)月以上的病例往往要進(jìn)行早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.2 手術(shù)切口：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)常取跟骨外側(cè)L形切口，自外踝尖上方3～5cm，于腓骨后緣與跟腱后緣連成中點(diǎn)向下至足背與足底皮膚交界水平，再弧形彎向前至第5跖骨基底部近側(cè)1cm。此切口皮瓣壞死、切口裂開(kāi)、腓腸神經(jīng)損傷時(shí)有發(fā)生［4］。由于直接觀察關(guān)節(jié)復(fù)位困難，術(shù)中透視不能反映復(fù)位真實(shí)情況，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良［5］，本組手術(shù)我們采用經(jīng)距下關(guān)節(jié)外側(cè)的橫切口，可以直接顯露距下關(guān)節(jié)，避免了切口周圍的過(guò)度牽拉。同時(shí)，經(jīng)皮下隧道植入鋼板減少了跟骨血運(yùn)的破壞，縮短骨折愈合時(shí)間。術(shù)后隨訪無(wú)切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者［6］采用跟骨外側(cè)后部與跟腱平行的縱行切口，但我們認(rèn)為雖然這種切口微創(chuàng)，但缺少直視距下關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)骨折具體情況使用。

3.3 內(nèi)固定物：跟骨骨折內(nèi)固定物可根據(jù)具體情況選擇弧形重建鋼板、“Y”形鋼板、“H”形鋼板、AO解剖鋼板，以單側(cè)螺釘固定。但臨床中發(fā)現(xiàn)單側(cè)螺釘固定有時(shí)不能獲得牢固的內(nèi)固定，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，跟骨寬度不能獲得滿意恢復(fù)。導(dǎo)致下地負(fù)重時(shí)間推遲，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例應(yīng)用螺栓加壓鋼板技術(shù)，直視下有效復(fù)位距下后關(guān)節(jié)面骨折后，通過(guò)螺栓加壓恢復(fù)跟骨寬度，避免了術(shù)后跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所導(dǎo)致的疼痛［7］。同時(shí)螺栓的橫梁作用能支撐后關(guān)節(jié)面，有效抵抗壓縮應(yīng)力，獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)［8］，跟骨骨折經(jīng)該系統(tǒng)固定后，能夠恢復(fù)維持足弓正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高后足承載能力，符合足部生物力學(xué)特性。

3.4 植骨問(wèn)題：關(guān)于關(guān)節(jié)面復(fù)位后是否需要植骨問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議［5，9］，支持植骨者認(rèn)為跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠?jī)?nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻?，仍?huì)發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷。植骨可以對(duì)關(guān)節(jié)面起支撐作用；骨缺損造成跟骨內(nèi)部空虛，松質(zhì)骨對(duì)螺釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致固定不良；植骨可以填補(bǔ)骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率。因此，植骨可促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)面塌陷，有利于固定的穩(wěn)定，術(shù)后可早期功能鍛煉。本組病例由于采用螺栓加壓鋼板技術(shù)進(jìn)行了有效地加壓和支撐，避免了植骨，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)面塌陷、深部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入解剖螺栓加壓鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小，骨折能得到最大限度的復(fù)位，可獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，距下關(guān)節(jié)及時(shí)負(fù)重鍛煉，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，省掉植骨環(huán)節(jié)可減少治療費(fèi)用，是經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法。但手術(shù)治療還應(yīng)遵循個(gè)體化原則，術(shù)前的精心設(shè)計(jì)是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前本組病例較少，結(jié)論缺乏更科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，仍需進(jìn)一步研究論證。（本文圖見(jiàn)封三）

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（本文編輯：劉斯靜）

COMPRESSION FIXATIONW ITH STEEL PLATE STUD BOLT AND TRANSVERSE INCISION THROUGH SUBTALAR JOINT FOR CALCANEAL FRACTURES

KANG Lixing，CHEN Guang，WANG Jing，SUN Jianting
（Department of Orthopedics，People′sHospital of Langfang City，Hebei Province.Langfang 065000，China）

ObjectiveTo explore the clinic outcome of compression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures.MethodsFrom January 2011 to April2011，30 feet in 26 patientswith calcaneal fractureswere treated，transverse incision through subtalar joint and anatomical compression plate and stud bolt were used.According to Sanders classification system，there were 10 feet of typeⅡ，15 feet of typeⅢand 5 feet of typeⅣ.All caseswere followed up for 6 to 12 months with an average of 8.8 months.ResultsThere were no operative complications including infection of incisional wound，damage of blood vessel and nerve，looseness of fixation，myotenositis of long and shortmuscle tendon of fibula.Two caseswith SandersⅣemerged joint traumatic subtalar arthritiswith pain of subtalar joint，which were confirmed traumatic arthritis by X-ray. The height，length，width，Bohler′s and Gissan′s angles of calcaneuswere almost restored.The resultswere evaluated using Maryland Food Score.Excellent results were noted in 19 cases，good in 6，fair in 1，and the excellent and good rate were 96.2%.ConclusionCompression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures exhibits minimal invasion，few complications and favorable clinical results.

calcaneus；fractures，bone；stud bolt，Internal Fixators

R683.42

A

1007-3205（2012）06-0639-03

2012-01-23；

2012-04-25

康立星（1972-），男，河北青縣人，河北省廊坊市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.008