周美宏，王慶鋒

（1.河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450000；2.安陽市人民醫(yī)院 胸外科 河南 安陽 455000）

乳糜胸是食管癌術(shù)后最難預(yù)測(cè)的并發(fā)癥之一，臨床上經(jīng)多年努力，其發(fā)生率雖明顯下降，但卻難以完全杜絕。乳糜胸一旦發(fā)生，輕者延遲患者愈合時(shí)間，重者難免再次手術(shù)，給患者造成再次創(chuàng)傷和額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從2004年7月至2011年6月，我科共行各種食管手術(shù)1486例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸8例，發(fā)生率0.54%。除1例巨大食管平滑肌瘤引起乳糜胸未試用外，余7例均經(jīng)胸腔內(nèi)注射順鉑保守治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

本組男5例，女3例。年齡38～76歲，平均年齡69歲。除1例術(shù)前診斷為前上縱隔腫瘤，術(shù)后病理診斷為食管平滑肌瘤外，余均為食管癌切除食管胃弓上或頸部吻合術(shù)患者，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。術(shù)后2～7d胸液多，引流量600～1800mL／d，為淡紅或淡黃色，其中4例（1000mL／d，4例）1000mL／d。經(jīng)蘇丹Ⅲ染色證實(shí)乳糜胸診斷后，即日用100mL生理鹽水溶解的40mg順鉑針經(jīng)胸管行胸腔內(nèi)注射。夾閉胸管2h，讓患者在床上變換體位以求順鉑和胸膜廣泛接觸。治療過程中不使用任何止痛劑，同時(shí)推遲管飼營養(yǎng)液時(shí)間，全量靜脈補(bǔ)液，且管飼或進(jìn)食開始時(shí)用低脂膳食。

2 結(jié)果

日引流量（1000mL者1次使用即可明顯減少直至愈合），日引流量1000mL者1次使用往往降至1000mL以下時(shí)可隔日重復(fù)使用1次，總療程2～5d。本組7例無論引流量多少均經(jīng)此方法治愈，包括1例日引流量達(dá)1800mL，考慮保守治療難以湊效的患者，使用1次后日引流量即降至500mL，隔日重復(fù)使用1次完全治愈。1例擬診前上縱隔腫瘤的38歲患者，經(jīng)左前外切口手術(shù)，術(shù)中見腫瘤包膜完整，和食管無明顯關(guān)系，完整切除腫瘤后見瘤床滲液，結(jié)扎周圍組織后消失。由于腫瘤和食管關(guān)系不密切，且此切口結(jié)扎胸導(dǎo)管困難，為避免不必要的副損傷，稍事觀察后關(guān)胸。術(shù)后胸液日引流均在1200mL以上，病理診斷為食管平滑肌瘤?？紤]到患者年輕且為良性病變，不便試用順鉑胸腔內(nèi)注射，2次胸腔內(nèi)注射高滲葡萄糖治療無效，經(jīng)右胸后外側(cè)小切口開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈。

3 討論

乳糜胸是食管癌術(shù)后難以完全杜絕的并發(fā)癥之一，多由于手術(shù)游離腫瘤和食管或清掃淋巴結(jié)損傷胸導(dǎo)管或其分支［1］，甚或預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管切割所致。由于術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，所以其發(fā)生往往難以預(yù)見。多于術(shù)后2～3d胸液不減少甚至明顯增加而發(fā)現(xiàn)。典型的牛奶樣乳糜很少見，胸液往往呈淡紅或淡黃色，靜置可有分層。應(yīng)與合并肝硬化的患者術(shù)后由于低蛋白血癥等原因所引起的胸液增多相鑒別。診斷簡(jiǎn)單，胸液蘇丹Ⅲ染色陽性可明確診斷。既往認(rèn)為日引流量少于1000mL者多為胸導(dǎo)管分支損傷，可應(yīng)用高滲葡萄糖、滑石粉、紅霉素等胸腔注射促進(jìn)胸膜粘連治療［2］。日引流量超過1000mL者多為胸導(dǎo)管主干損傷，經(jīng)保守治療短期觀察無效后主張二次開胸低位結(jié)扎胸導(dǎo)管［3］。

順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性廣譜抗腫瘤藥物，是傳統(tǒng)的食管癌化療藥物，也常用于惡性胸水的胸腔內(nèi)注射治療［4-5］。國內(nèi)于20世紀(jì)90年代末有報(bào)道可用于食管癌術(shù)后乳糜胸的保守治療，我們臨床試用確實(shí)有效。初期僅試用于日引流量小于1000mL的患者，之后在日引流量多于1000mL的患者中試用也取得了明顯的治療效果，目前已成為我科食管癌術(shù)后乳糜胸的首選治療方法。至于其治療原理，初期我們認(rèn)為和高滲葡萄糖、滑石粉一樣，是通過促進(jìn)胸膜粘連而達(dá)治療目的，但在試用過程中我們發(fā)現(xiàn)：① 順鉑使用后當(dāng)日或次日引流量即明顯減少。而使用高滲糖等粘合劑往往是逐漸減少，遷延數(shù)日，反應(yīng)了一個(gè)漸進(jìn)的物理粘連過程。② 順鉑的使用無劑量效應(yīng)關(guān)系，即用20mg和100mg同樣能達(dá)到治療乳糜胸的目的。因此，除了胸腔注射順鉑可能引起的粘連作用外，我們有理由相信，應(yīng)用順鉑治療乳糜胸還有其他機(jī)制。作為一種細(xì)胞周期非特異性廣譜抗癌藥，順鉑的應(yīng)用必然影響到增生和代謝活躍的器官和組織，如腸黏膜。或許順鉑的使用會(huì)使腸黏膜微絨毛上的乳糜管收縮或破壞，進(jìn)而使經(jīng)胸導(dǎo)管引流的乳糜減少，從而達(dá)到治療乳糜胸的目的。本組1例食管胸上段癌患者，行頸、胸、腹三切口切除術(shù)，手術(shù)首日引流出非完全血性胸液1200mL，第二日達(dá)1400mL，蘇丹Ⅲ染色陽性，從手術(shù)方式和引流量可以判定為胸導(dǎo)管主干損傷，應(yīng)用順鉑胸腔注射2次治愈，支持這種推測(cè)。當(dāng)然，具體的作用機(jī)理有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

順鉑的主要毒副作用是腎臟損傷、胃腸道反應(yīng)和罕見的過敏反應(yīng)等，作為化療藥物靜脈應(yīng)用時(shí)需要水化。本組乳糜胸多出現(xiàn)于術(shù)后早期，補(bǔ)液量充分，胸腔局部應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，但對(duì)其可能存在的毒副作用不能忽視［6］。我們?cè)h(yuǎn)程會(huì)診1例合并陳舊性心肌梗死的高齡食管癌患者，術(shù)后7d確診為乳糜胸，第8d胸腔內(nèi)注射順鉑針100mg后胸液明顯減少。術(shù)后10d，患者突發(fā)猝死，其原因?yàn)楹喜⒌男呐K疾病加重抑或順鉑引起的遲發(fā)反應(yīng)。本例會(huì)診病例亦提示，在能夠達(dá)到治療乳糜胸的前提下，以盡量少的順鉑用量為宜?？紤]到術(shù)后早期患者的身體狀況和順鉑治療乳糜胸的作用特點(diǎn)，建議每次使用量以40mg為宜。由于順鉑的半衰期超過2d，必要時(shí)可隔日重復(fù)使用1次。

引起乳糜胸的原因很多，除了食管癌手術(shù)外，還可由肺癌和縱隔腫瘤等胸部手術(shù)所引發(fā)。外傷，甚至自發(fā)性乳糜胸也有報(bào)道［1，3，7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通過胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管治療乳糜胸已并不十分困難［8］。對(duì)于由惡性病變引發(fā)的乳糜胸，應(yīng)用具有廣譜抗腫瘤作用的順鉑胸腔注射治療當(dāng)無爭(zhēng)議，在這種情況下無創(chuàng)肯定也勝于微創(chuàng)。但對(duì)于良性病變術(shù)后發(fā)生的乳糜胸，如本組巨大食管平滑肌瘤術(shù)后發(fā)生者，以及外傷等原因所致乳糜胸，在傳統(tǒng)保守治療方法無效的情況下，能否試用順鉑胸內(nèi)注射治療，值得商榷。

本組資料表明，胸腔內(nèi)注射順鉑可有效治療食管癌術(shù)后乳糜胸，方法簡(jiǎn)單實(shí)用無痛苦。其作用機(jī)理和能否在其他原因引起的乳糜胸中試用值得進(jìn)一步探討。

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