蒲永琴

(內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市第二醫(yī)院耳鼻喉科 內(nèi)蒙古赤峰 024000)

鼻出血是耳鼻喉科最常見(jiàn)急癥，可歸納為3種情況:①來(lái)診時(shí)正流血;②已經(jīng)過(guò)初步處理來(lái)診時(shí)暫不出血;③來(lái)診時(shí)已完全不出血，要求查出血原因。我科自2005年10月～2011年5月共收治180例鼻出血患者，均采用微波燒灼法和鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例患者中，門診患者122例，住院患者58例，其中男98例，女82例，年齡10～82歲，平均46歲，病程1～7天。其中就診前已在外院行前鼻孔填塞者88例，前后鼻孔填塞者4例，伴有鼻中隔偏曲者8例，外傷2例，高血壓患者22例，再生障礙性貧血1例。

1.2 方法 患者取半坐位或仰臥位，清除鼻腔內(nèi)積血，先用前鼻鏡觀察尋找出血點(diǎn)，最常見(jiàn)的出血部位在鼻中隔前下方利特爾動(dòng)脈叢，其出血特點(diǎn)為可見(jiàn)血管斷端呈搏動(dòng)性出血非常明顯，不出血時(shí)檢查見(jiàn)鼻中隔前下粟粒狀突起，碰觸可引發(fā)搏動(dòng)性出血。兒童患者幾乎全部發(fā)生在該部位。青年患者大多發(fā)生于此部位，有些老年患者出血部位也在于此。前鼻鏡檢查不能明確出血點(diǎn)，可行鼻內(nèi)鏡檢查。取1%地卡因加入1‰腎上腺素棉片填入出血鼻腔內(nèi)，反復(fù)麻醉2～3次，約5分鐘后取出麻醉棉片，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下，由前向后、由上向下檢查出血灶，重點(diǎn)檢查鼻腔底部的后緣、鼻中隔頂上部、鼻中隔后部、下鼻道、中下鼻甲后端、嗅裂以及后鼻孔緣及鼻咽靜脈叢。找到出血部位主要表現(xiàn)為2種形式:①無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)表現(xiàn)為紅色火山樣小結(jié)節(jié)，直接用微波探頭或雙極電凝止血即可;②正在出血時(shí)可為黏膜凹陷處搏動(dòng)性出血，用吸引器吸血的同時(shí)，用雙極電凝直接夾住出血部位止血，功率選擇為30～35W，作用時(shí)間2～3秒直至局部黏膜發(fā)白。如出血量較多，視野不清楚，啟用吸引器。同時(shí)將麻醉棉片填壓總鼻道后方，防止大量血液流入咽部。如遇鼻腔較窄的可將中下鼻甲骨折向下、向外移位，開闊視野，便于找到出血點(diǎn)，有目的地電凝止血。治療后灼燒部位附貼涂以金霉素軟膏的明膠海綿，必要時(shí)以碘仿細(xì)紗條輕壓，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一般與48h取出鼻腔填塞物，同時(shí)囑口才鼻腔滴鏈霉素石蠟油滴鼻液。

2 結(jié)果

本組180例患者，其中178例1次治愈，2例好轉(zhuǎn)，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正者6例，隨訪患者中有4例局部粘連。給予分開，無(wú)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。隨訪2～6個(gè)月均無(wú)再次出血，治愈率98.8%。

3 討論

鼻出血傳統(tǒng)的治療方法為凡士林油紗條前鼻孔填塞，重者行前后鼻孔同時(shí)填塞，但對(duì)于不能明確出血部位的鼻出血患者往往是盲目填塞，對(duì)鼻黏膜損傷較大，尤其是同時(shí)有鼻中隔偏曲者由于鼻道狹窄，盲目填塞使出血點(diǎn)壓迫不到位，故引起出血不能很好控制，造成止血不徹底而反復(fù)出血，反復(fù)的填塞使患者很痛苦，鼻內(nèi)鏡下治療有廣角、直視等特點(diǎn)，同時(shí)配合吸引器便于尋找出血點(diǎn)，并用微波或雙極電凝灼燒出血點(diǎn)，可進(jìn)行精確到位的止血，對(duì)出血部位進(jìn)行針對(duì)性很強(qiáng)的治療。國(guó)外學(xué)者［1］研究證明，此方法是治療頑固性鼻出血的有效方法之一。本組患者的主要治療方法也是此方法。門診122例患者中有106例為前鼻鏡下微波灼燒止血，因?yàn)槠涑鲅课痪诒侵懈羟跋路嚼貭杽?dòng)脈叢，出血部位明確，止血徹底，其中16例在鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)后用微波電凝止血，出血部位在鼻中隔后部6例，鼻底部2例，嗅裂區(qū)1例，下鼻甲前端2例，中鼻道后端3例，下鼻道后端2例。門診治療患者特點(diǎn):一般狀況較好，出血部位明確，不伴有全身其他系統(tǒng)疾病，均采用表面麻醉進(jìn)行，一次治愈較好。本組58例住院患者均采用全麻鼻內(nèi)鏡下用雙極電凝燒灼止血，出血部位在下鼻道后端18例，鼻咽靜脈叢4例，中鼻道后端8例，鼻中隔后端6例，嗅裂區(qū)16例，出血部位不明確6例。住院患者特點(diǎn):一般狀況欠佳，伴有高血壓、貧血、糖尿病等疾病且出血洶涌，無(wú)法看清出血部位。

治療鼻出血關(guān)鍵所在是找到出血點(diǎn)，前鼻鏡下不易明視，鼻腔填塞不易到位［2］，導(dǎo)致止血效果欠佳。而廣角鼻內(nèi)鏡檢查幾乎沒(méi)有盲區(qū)，對(duì)于活動(dòng)期的鼻出血，也可以準(zhǔn)確找到出血部位，而對(duì)于初學(xué)間歇期，檢查一般采取從前到后、從上到下的原則，吸凈鼻腔內(nèi)的淤血。檢查時(shí)應(yīng)著重觀察一下幾個(gè)部位:①嗅裂鼻中隔區(qū)，此處為難治性鼻出血的好發(fā)部位，其特點(diǎn)是血流呈瀑布狀于中鼻甲和中隔間向后下，若中甲和中隔緊密接觸，血流則會(huì)于二者間流向鼻腔后部，此處血供來(lái)源于篩前動(dòng)脈［3］;②下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、中下鼻道外側(cè)壁、下鼻甲后端，有些出血點(diǎn)隱藏在鼻甲外側(cè)面的溝中不易發(fā)現(xiàn)，需在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)查找方能發(fā)現(xiàn)，此處血供為蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈。鼻內(nèi)鏡下微波或雙極電凝治療鼻出血的優(yōu)點(diǎn):①視野清晰，便于尋找出血點(diǎn);②找到出血部位后可在直視下進(jìn)行止血，療效顯著;③對(duì)于一些洶涌的活動(dòng)性鼻出血，通過(guò)吸引器管可在直視下邊吸邊電灼，一般均能準(zhǔn)確找到出血部位;④對(duì)于合并鼻中隔偏曲

的患者可同期進(jìn)行矯正;⑤出血部位定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，為患者減輕了痛苦，從而減少了因鼻腔填塞而引起的并發(fā)癥;⑥該技術(shù)適用于各種鼻出血，尤其適用于并發(fā)高血壓、腦血管疾病及血液病等疾病的患者。

［1］Ahmed A，Woolford TJ.Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis:an［J］.effective and costefficient treatment，Clin Otolaryngol Allice Sci，2003，28:273

［2］楊大章，程靖宇，漢 軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:360

［3］黃永寧.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血［J］.中國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科，2004，11:164