李翠賢

(山西省太原西山煤電職工總醫(yī)院腎內(nèi)科 山西太原 030053)

2010年衛(wèi)生部下發(fā)了對(duì)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的試行通知，包括《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》、《常規(guī)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的工作規(guī)范》等，因此，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在全國(guó)廣泛開(kāi)展［1］。我科為腎內(nèi)科病房，以收治慢性腎衰患者居多，多數(shù)需建立永久性血管通路即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以保證維持性血液透析的進(jìn)行。我科開(kāi)展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，截止2012年4月，我科對(duì)12例前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者實(shí)施了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，均意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常交流。其中男7例，女5例;年齡26～76歲，平均48.8歲。本組12例患者對(duì)均對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意，其中2例送了錦旗，2例寫(xiě)了表?yè)P(yáng)信，8例對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭表?yè)P(yáng)。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)造溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。保證病房舒適、安靜、整潔、干凈，制定個(gè)性化的溫馨提示牌及健康宣教小手冊(cè)，幫助新入院的患者盡快熟悉環(huán)境，將醫(yī)院的規(guī)章制度詳盡地解釋給患者，以得到患者的理解和配合，并要耐心回答患者的疑問(wèn)。對(duì)患者始終保持熱情、親切、尊重的態(tài)度，以高度責(zé)任感關(guān)心和體諒患者。

1.2.2 實(shí)行責(zé)任制包干的護(hù)理模式。一名責(zé)任護(hù)士分管7～9例患者，責(zé)任到人，負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、溝通和健康指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)。向患者講明造瘺的目的、位置、重要性、血液透析的優(yōu)點(diǎn)意義以及該手術(shù)對(duì)治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如疼痛、患肢腫脹等，并且請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，引發(fā)其共鳴［2］。囑患者保護(hù)好造瘺側(cè)手臂，切勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，保護(hù)血管，以利手術(shù)順利進(jìn)行。平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚以防術(shù)后感染。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，以利靜脈回流，減輕水腫，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。

2.2 病情觀察 術(shù)后24h內(nèi)密切觀察局部滲血、內(nèi)瘺通暢與否及全身情況。禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作，術(shù)后24小時(shí)禁止扎止血帶，以免造成內(nèi)瘺閉塞。

2.3 術(shù)后治療 遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。遵醫(yī)囑使用抗凝、活血藥物，注意觀察局部出血情況。遵醫(yī)囑每3天換藥1次，10～14天拆線，局部勿受壓或過(guò)緊包扎。

2.4 術(shù)后宣教 告知患者保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔及敷料清潔干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過(guò)緊飾物。教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次。術(shù)后2周，可在上臂捆扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉。內(nèi)瘺成熟時(shí)間一般至少需要4周，最好在成形術(shù)后8～12周后再使用。

2.5 生活護(hù)理 患者屬于二級(jí)護(hù)理、生活部分自理。要做好晨、晚間護(hù)理，整理床單元、協(xié)助患者面部清潔和梳頭及足部清潔。協(xié)助患者進(jìn)食、水、藥。做好臥位護(hù)理，協(xié)助患者翻身、床上移動(dòng)等。做好排泄護(hù)理，需要時(shí)協(xié)助更衣，做好指趾甲護(hù)理，每周洗頭1次。使患者得到實(shí)實(shí)在在的護(hù)理服務(wù)。

2.6 心理護(hù)理 由于術(shù)前患者心理上的坦然接受并不代表術(shù)后他們一定能夠完全接受現(xiàn)實(shí)。尤其對(duì)中青年患者，當(dāng)他們開(kāi)始終身透析，治療初期的不適、肢體外形的變化，給工作和生活等帶來(lái)的諸多不便，還是讓他們的心理出現(xiàn)不小的波動(dòng)，從而出現(xiàn)沉默、失眠等表現(xiàn)。因此，要向患者解釋血液透析對(duì)腎臟的治療是一項(xiàng)緩慢而長(zhǎng)期的過(guò)程，造瘺的目的是建立慢性腎衰血液透析患者的長(zhǎng)期血管通路，及其與深靜脈置管術(shù)、移植血管搭橋造瘺術(shù)、直接穿刺術(shù)等相比較的優(yōu)點(diǎn)，使患者從內(nèi)心真正接受手術(shù)。

2.7 出院指導(dǎo) 讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合;保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，避免感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24h后可熱敷。造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物;夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè);造瘺側(cè)手臂避免持重物;造瘺側(cè)手臂禁測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等;告訴患者動(dòng)靜脈瘺檢查必須，目的是早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早處理，教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉。避免造瘺側(cè)手臂外傷引起大出血。有動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院后電話回訪，對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)和解疑。

3 體會(huì)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以責(zé)任制整體護(hù)理的模式，實(shí)行密切觀察患者的生命體征和病情變化;正確實(shí)施治療、用藥和給藥措施;根據(jù)患者的自理能力提供相應(yīng)的生活護(hù)理;為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)的內(nèi)涵。其特點(diǎn)在于突出整體護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上提供了連續(xù)性照護(hù)，充分發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，使護(hù)士與患者建立了伙伴關(guān)系，不僅提高了患者滿意度，還提高了手術(shù)的治療效果和患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了護(hù)士的自信心，使護(hù)士更加注重細(xì)節(jié)，形成良性循環(huán)，從而使護(hù)理質(zhì)量得到大幅度提升［3］。

［1］黎瑞紅，李小燕.人性化服務(wù)在ICU病房“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”中的實(shí)踐［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(30):339

［2］侯秀鳳.慢性腎衰竭患者腹膜透析置管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，1(3):16

［3］葉志弘.以患者為中心的管理模式［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(8):8