陳麗芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科 江蘇揚州 225001)

骨盆骨折是兒童骨折中風(fēng)險最大、最易威脅生命的一類嚴(yán)重?fù)p傷，常合并其他臟器損傷及失血性休克，病死率較高，在臨床護理中護理難度較大。采取有效的急救措施和預(yù)防性護理措施，能有效降低小兒骨盆骨折的病死率和致殘率，促進(jìn)患者康復(fù)。我院2007年1月～2012年1月收治26例小兒骨盆骨折患者，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患兒，男17例，女9例，年齡5～16歲，平均(10.0±3.6)歲。車禍傷20例，高處墜落傷5例，壓砸傷1例。骨盆骨折分型按Tile分類法同:A型(穩(wěn)定型)11例;B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)8例;C型(旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型)7例。每例患兒均合并有2種或2種以上損傷，幾乎涉及全身各系統(tǒng)。其中失血性休克18例，軟組織挫裂傷15例，腹膜后血腫20例，泌尿系損傷9例，腦外傷3例，其他部位骨折9例。

1.2 治療及結(jié)果 26例患者中治愈25例，治愈率96.2%。20例合并腹膜后血腫失血性休克通過輸血、補液、擴容等抗休克治療得到糾正。15例軟組織挫裂傷者行清創(chuàng)術(shù);9例泌尿系損傷者中行尿道會師術(shù)3例，尿道對端吻合術(shù)1例，膀胱造瘺術(shù)1例;3例腦外傷者中2例行開顱手術(shù)，死亡1例。3例同側(cè)股骨頸骨折以及其他部位骨折6例根據(jù)情況行內(nèi)固定或外固定治療。18例非手術(shù)治療患者經(jīng)骨牽引，髖“人”字石膏固定，或臥床治療后，取得良好效果。

2 護理

2.1 合并傷觀察護理

2.1.1 休克。骨盆骨折常伴有嚴(yán)重的合并癥，尤其是不穩(wěn)定性骨盆骨折，治療困難［1］，損傷重，出血多合并休克。首先讓患兒取抗休克臥位，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、觀察尿量，以正確指導(dǎo)輸液。動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2、尿量、皮膚顏色和意識狀態(tài)。快速建立上腔靜脈兩條靜脈通路。本組18例低血容量休克患兒，在采取了包括快速的給予2:1等張含鈉液的輸入，積極的備血后輸血、血管活性藥物應(yīng)用等處理后休克糾正。同時做全身檢查，明確有無頭、胸、腹腔內(nèi)臟器損傷或泌尿生殖系的損傷。注意雙下肢動脈搏動，皮膚溫度、顏色的變化，以除外合并髂外動脈或股動脈的損傷［2］。本組18例失血性休克行輸血補液擴容等抗休克治療后均搶救成功。

2.1.2 合并腹膜后血腫。骨盆各骨質(zhì)主要為松質(zhì)骨，盆壁肌多，鄰近又有許多動脈和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；純撼Ｓ行菘耍瑧?yīng)密切觀察有無腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜激惹的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤以為是腹腔內(nèi)出血。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察意識、生命體征、尿量、皮膚顏色等，遵醫(yī)囑輸血、輸液。

2.1.3 合并顱腦損傷。顱腦損傷是最嚴(yán)重的合并傷，有些患兒在受傷當(dāng)時或短時間內(nèi)可出現(xiàn)重度腦疝，失去搶救的機會。因此，對懷疑有顱腦損傷的患兒，應(yīng)注意向患兒家屬詳細(xì)采集病史，密切監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。護士在觀察患兒意識狀態(tài)時，不僅應(yīng)了解有無意識障礙，還應(yīng)觀察意識障礙程度及變化。注意對比兩側(cè)瞳孔的性狀，大小及對光反射，觀察有無腦脊液漏、有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，患兒有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，必要時及時行頭顱CT或MRI檢查，以排除或確定顱內(nèi)情況。

2.1.4 合并尿道及膀胱損傷。對骨盆骨折的患兒應(yīng)經(jīng)常考慮到下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見。當(dāng)有雙側(cè)恥骨支骨折以及恥骨聯(lián)合分離時，尿道損傷的發(fā)生率較高?；純喝朐汉髴?yīng)注意觀察會陰部，如出現(xiàn)血尿、小便不能自解、尿潴留、導(dǎo)尿時尿管難以進(jìn)入膀胱可懷疑膀胱或尿道損傷。待病情穩(wěn)定后行膀胱造影或泛影葡胺低壓尿道造影確診［3］。尿道損傷可留置尿管，要保持引流管通暢，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，及時清理分泌物，以免逆行感染。囑患兒勿屏氣或使用腹壓。本組行尿道會師術(shù)3例，尿道對端吻合術(shù)1例，膀胱造瘺術(shù)1例。

2.2 疼痛護理 在小兒護理的過程中，對于疼痛的護理尤為重要的。有研究表明，3～4歲兒童可講述疼痛的程度、部位和性質(zhì)［4］，但是該患兒因存有懼怕心理，以致于跟其無法進(jìn)行溝通，對其患處進(jìn)行的任何護理，其都極其不配合，表現(xiàn)大聲哭鬧、用手推開護士并保護患處。在這種情況下，可指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行演繹技術(shù)(“與兒童玩?！?、“聆聽音樂”、“觀看愉快的事情”)，以控制患兒的疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，放松技術(shù)和演繹技術(shù)是6～12歲住院兒童疼痛控制的最有效的方法［4］。

2.3 體位護理 小兒骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引進(jìn)行骨折復(fù)位，要注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，雙下肢外展中立位，避免內(nèi)收。骨盆骨折的患兒常采用平臥位、側(cè)臥15°、側(cè)臥30°這3種不同臥位交替更換體位，而不穩(wěn)定型骨盆骨折，因骨盆的完整性受到破壞，患兒需要絕對臥床休息，易出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)根據(jù)損傷及骨折部位，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防壓瘡的有效措施［5］。注意更換體位時，一手放于肩上，另一手放于臀部，手指稍分開托于臀部，用力一致均勻使臀部離床15°即可墊上墊枕。不穩(wěn)定的骨盆骨折應(yīng)制動，以免骨折端再擦傷血管、神經(jīng)，加重或造成繼發(fā)損傷。因此在更換體位時力求輕而穩(wěn)，側(cè)臥位墊枕的斜坡應(yīng)平整，可增加患兒的舒適度。以平臥與側(cè)臥位15°相互更換臥位較為理想。

2.4 康復(fù)護理 患兒長期臥床易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和下肢深靜脈栓［6］。因此，對穩(wěn)定型骨折者，早期嚴(yán)禁坐立，可在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動。傷后1周可半臥及坐位練習(xí)，并做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。如全身情況尚好，可逐漸加大活動量，下床站立并緩慢行走。傷后3～4周，不限制活動，練習(xí)正常行走及下蹲。對不穩(wěn)定型骨折，臥硬板床休息，并進(jìn)行上肢活動，傷后2周開始練習(xí)半臥位，嚴(yán)禁坐立。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護理 骨盆骨折長期臥床的患兒，應(yīng)鼓勵其做深呼吸、幫助排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生;注意皮膚清潔，床單要平整、干燥，患兒皮膚嬌嫩，因此應(yīng)用便器時動作要輕，防止擦傷尾骶部及臀部皮膚，骨盆懸吊牽引者在骨盆兩側(cè)的兜帶內(nèi)置襯墊，以預(yù)防壓瘡;鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染;宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的易消化食物，經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，必要時服用緩瀉劑，利于排便。術(shù)前日必須排除腸道內(nèi)淤積的大便，以利手術(shù)操作，減輕術(shù)后腹脹。

3 體會

兒童骨骼的彈性較成人大，對內(nèi)臟不能作嚴(yán)格保護，且兒童內(nèi)臟的纖維被膜和基質(zhì)不成熟，易合并腹腔內(nèi)臟器或泌尿生殖系損傷，與骨盆骨折的嚴(yán)重程度不一致;配合診斷性導(dǎo)尿，腹腔穿刺，直腸指檢等檢查，可早期診斷合并臟器的損傷。骨盆為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折時會嚴(yán)重出血，而兒童對失血的耐受性較差，易發(fā)生失血性休克。骨盆骨折的全身并發(fā)損傷以顱腦損傷最為常見，對于合并臟器損傷和骨盆骨折局部引起的并發(fā)癥治療，有時候比骨盆骨折更重要，如顱腦損傷不及時處理，可導(dǎo)致患兒快速死亡。因此，檢查骨盆骨折患兒，如果反應(yīng)遲鈍或者無哭吵等，需要及時顱腦CT檢查，護士需密切監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?？傊?，骨盆骨折是兒童骨折中風(fēng)險最大，最易威脅兒童生命的一類嚴(yán)重?fù)p傷，需要及時診斷治療，但護理尤為重要，通過耐心全面的對癥護理措施，如急救護理、心理護理、合并傷的觀察和護理、康復(fù)護理、體位護理及給予患者出院指導(dǎo)等，能夠有效降低患兒病死率與傷殘率，使患兒增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合，早日康復(fù)。

［1］劉瑞華，王 青.開放性骨盆骨折合并傷及休克的搶救與護理［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21(2):168

［2］鄭 強，潘志軍，黃宗堅.不穩(wěn)定性兒童骨盆骨折的內(nèi)固定治療［J］.中華小兒外科科雜志，2005，26(2):93

［3］ChiaJP，HollandAJ，LittleD，etal.Pelvicfractures and associated injuriesin children［J］.JTrauma，2004，56(1):83

［4］鄭顯蘭.兒童疼痛的護理［J］.中國護理管理，2008，8(5)∶25

［5］劉志容，莫麗君.不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床特點與護理對策［J］.中國實用護理雜志，2005，21(5B):41

［6］李愛夏，李愛英，項娟萍.循征護理在骨盆骨折患者護理中的應(yīng)用［J］.護士進(jìn)修雜志，2005，20(8):703