董黎明

(安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

自“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的新醫(yī)改方略提出和實(shí)施以來，通過架構(gòu)“3+1”型全民醫(yī)療保險模式有效地舒緩了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，但受制于傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的影響，城鄉(xiāng)居民因身份、地域、財產(chǎn)收入水平等社會經(jīng)濟(jì)因素的限制而在基本醫(yī)療保險的制度歸屬、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性等多方面存在懸殊差距，由于社會制度安排導(dǎo)致的人群健康差異仍存在不同程度的不公平現(xiàn)象。因此，有必要進(jìn)一步推動和深化全民醫(yī)保改革來消除社會制度安排的影響，實(shí)現(xiàn)健康公平。

一、健康公平的內(nèi)涵

迄今為止，尚沒有一個對健康公平內(nèi)涵的完整解釋。正如人們所觀察的“盡管健康不平等的嚴(yán)重程度是非常明顯的，但不公平的內(nèi)在本質(zhì)卻并不明確”［1］。多數(shù)研究者因各自的價值判斷和研究的視角不同，只是描述了什么樣的健康差異是不公平的，或者描述了健康不公平應(yīng)該被降低到什么程度。羅爾斯的“作為公平的正義”理論雖不是為健康問題而設(shè)計的，但從倫理角度判斷了健康的社會決定因素的分配正義原則，強(qiáng)調(diào)機(jī)會公平平等的同時允許健康差異的存在［2］。阿瑪?shù)賮喩瓘囊?guī)范的角度將健康不公平歸于人的基本可行能力的不完整而導(dǎo)致的實(shí)質(zhì)性自由的喪失，健康不公平是由各種社會、文化和環(huán)境等原因?qū)е碌膶θ祟惢究尚心芰Α】档膭儕Z。沃爾夫森等出于實(shí)證的需要，更多地將健康公平等價于健康平等，雖然分析了道德因素的影響，但其重點(diǎn)是放在健康指標(biāo)的考察和收入、性別、種族、教育、就業(yè)等社會經(jīng)濟(jì)因素對健康影響的計量上。布里沃曼認(rèn)為判斷健康是否公平是建立在一定的價值判斷基礎(chǔ)之上的，不只是對人群健康差異的一種客觀描述，道德評價理應(yīng)加入其中。一國的健康不公平背后隱藏的是社會資源分配的不公正和社會利益集團(tuán)的作用，反映的是社會經(jīng)濟(jì)地位的差距［3］。

社會公平必須包括健康的成就、能力或機(jī)會的公平分配，因?yàn)榻】凳侨祟惿钭钪匾某跏紬l件和人類能力最重要的組成成分。如果因?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)因素影響而使疾病不能預(yù)防、患病因貧困得不到治療，或者因?yàn)槿狈胶侠淼闹贫劝才?就業(yè)政策、教育政策和收入分配政策等)導(dǎo)致不同的社會經(jīng)濟(jì)地位排斥了大多數(shù)人的健康機(jī)會，或者因?yàn)槿狈ι鐣母锖驼纬兄Z保障全體國民的健康權(quán)益，那么就是嚴(yán)重的健康不公平。這與個人選擇的不健康生活方式，如吸煙、其他高危行為導(dǎo)致的情況是截然不同的。健康公平不能僅限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的制度安排，如醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配、醫(yī)療衛(wèi)生人員的激勵約束機(jī)制和醫(yī)療保險制度設(shè)計等。健康公平不可避免地是多維度的，健康公平不僅僅與健康有關(guān)，而且涉及社會制度安排的公平、公正等更重大的問題。

世界衛(wèi)生組織 (WHO)認(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中各國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配過多地取決于社會經(jīng)濟(jì)地位，如社會特權(quán)或財產(chǎn)收入差異等因素;而健康公平價值目標(biāo)則要求生存機(jī)會的配置應(yīng)以需求為導(dǎo)向，應(yīng)是共享社會進(jìn)步的成果，而不是分擔(dān)不可避免的不幸和健康權(quán)利的損失［4］。進(jìn)一步說，可以通過過程公平和結(jié)果公平兩個維度來判定一國健康公平的程度，主要的指標(biāo)有:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、實(shí)際服務(wù)利用水平、籌資與能力匹配程度;最終形成不同人群健康差異基本消除的結(jié)果。①2010年世界衛(wèi)生組織大會報告中指出，醫(yī)療衛(wèi)生公平的內(nèi)涵包括四個方面:健康公平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性公平、實(shí)際服務(wù)利用公平和籌資公平。另外，這里并沒有強(qiáng)調(diào)起點(diǎn)公平的原因在于，從循環(huán)的角度來看，第一輪的健康結(jié)果也就是下一輪的健康起點(diǎn)。因此，本文認(rèn)為，促進(jìn)健康公平的實(shí)現(xiàn)是追求醫(yī)療衛(wèi)生公平價值目標(biāo)的集中體現(xiàn)。因?yàn)?，健康公平其?nèi)涵就是，全體國民不受種族、性別、身份、地位、財產(chǎn)、收入、受教育程度和職業(yè)等社會經(jīng)濟(jì)條件束縛，一視同仁地享有大致均等同質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終體現(xiàn)出不同人群健康狀況基本相似的結(jié)果公平趨勢。

二、健康公平的衡量標(biāo)準(zhǔn)

通常來說，經(jīng)濟(jì)因素是考察社會公平的主要標(biāo)準(zhǔn)，由于健康公平是社會公平不可或缺的組成部分，那么用經(jīng)濟(jì)因素來考察和衡量健康公平也是適宜的。本文認(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中考察健康公平程度的經(jīng)濟(jì)因素有以下三個方面:第一，收入標(biāo)準(zhǔn)。即在私人醫(yī)療衛(wèi)生市場上，居民(家庭)收入高低將直接決定可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源多少。用基尼系數(shù)或洛倫茲曲線所描述的偏離絕對平均時個人 (家庭)間收入差距是經(jīng)濟(jì)研究中判定公平的經(jīng)典范式。那么，如果基尼系數(shù)超過0.4的話，就反映了一國居民 (家庭)收入差距不公平程度較高，此時，居民 (家庭)可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源肯定也處于不公平狀態(tài)。第二，財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。財產(chǎn)與收入的不同在于，前者是個存量和長期概念，而后者是流量和即期概念。居民 (家庭)間財產(chǎn)差異可以用來解釋醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平狀態(tài)。第三，消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即考察居民 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際利用情況，去除收入和財產(chǎn)因素影響的私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還包括以稅收為代價而享用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指居民可以免費(fèi)享用的政府提供的公共服務(wù)，而上述私人醫(yī)療衛(wèi)生市場的消費(fèi)法則完全是個人收入和財產(chǎn)約束條件下的偏好選擇和優(yōu)化組合問題。通常來說，收入和產(chǎn)出決定了消費(fèi)，但消費(fèi)并不完全和必然地取決于居民的收入和財產(chǎn)，包括社會保障在內(nèi)的由政府公共服務(wù)提供的消費(fèi)，為居民消費(fèi)提供了另一種途徑，即公共消費(fèi)。收入和財產(chǎn)可以決定居民的私人消費(fèi)，但無法決定居民的公共消費(fèi)，因?yàn)楣蚕M(fèi)是由政府來提供的［5］。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，所謂的公共消費(fèi)對應(yīng)的也就是政府提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)。

人的后天基本能力的形成決定于消費(fèi)，健康的生理機(jī)能和良好的身體素質(zhì)是在健康消費(fèi)過程中實(shí)現(xiàn)的。如果健康消費(fèi)不足或低質(zhì)將會不同程度地影響個體生理機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。從健康消費(fèi)的社會影響來看，社會成員間能力差距拉大的部分原因在于健康消費(fèi)差距的擴(kuò)大。社會成員能力差距在削弱個體的生存和生活能力的同時，還會進(jìn)一步對個體參與市場經(jīng)濟(jì)活動產(chǎn)生影響，如就業(yè)能力、創(chuàng)業(yè)能力等，并且還會以一種代際間轉(zhuǎn)移的方式影響下一代基本能力的形成。這種差距將使社會成員及其后代處于不同的起跑線上，收入和財產(chǎn)的差距將不可避免地產(chǎn)生。因此，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的多寡直接決定了人的能力和人的健康水平，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不公平導(dǎo)致的能力不公平和健康水平差距是實(shí)現(xiàn)健康公平結(jié)果的最大阻礙。

三、健康公平的運(yùn)行機(jī)理

現(xiàn)代健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明:個體健康水平更多地取決于個人選擇和偏好，但是能夠及時獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是至關(guān)重要的。①關(guān)于健康的影響因素的爭論尚未有結(jié)論，本文認(rèn)為:個體健康更多地取決于個體行為和生活方式;而群體健康更多地取決于社會和環(huán)境因素。在平日保健和患病救治過程中，能否享有高質(zhì)量的和充足的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵在于個人及其家庭的收入水平和財產(chǎn)水平?jīng)Q定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)能力大小。從直觀上分析，對于居民來說，其私人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遵循的邏輯必然是:錢多多消費(fèi)、錢少少消費(fèi)、沒有錢則不消費(fèi)。對于以資本為核心的市場經(jīng)濟(jì)社會而言，這個邏輯是成立的，并且具有市場經(jīng)濟(jì)自身內(nèi)在的合理性。但如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)完全取決于市場經(jīng)濟(jì)社會的上述邏輯，則會衍生出公共風(fēng)險和危機(jī)。具體來說就是，收入財產(chǎn)的脆弱性難以滿足正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，會導(dǎo)致一部分社會成員陷于有病無能力醫(yī)治或無法有效充分醫(yī)治等困境出現(xiàn)，“因病致貧”現(xiàn)象催生出的大量社會底層人員對經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展和社會團(tuán)結(jié)帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。

上述假設(shè)和分析均是在市場經(jīng)濟(jì)社會背景下和經(jīng)濟(jì)社會一次性循環(huán) (假設(shè)所有人面臨同一起跑線，即具備市場游戲參與者的能力)當(dāng)中發(fā)生，即把進(jìn)入市場作為一個循環(huán)的開始，參與市場競爭作為循環(huán)的過程，競爭的結(jié)果作為一個循環(huán)的結(jié)果。而將隨機(jī)患病作為不確定性和社會風(fēng)險的具體表現(xiàn)嵌入到經(jīng)濟(jì)循環(huán)當(dāng)中。不難看出，在一次性經(jīng)濟(jì)循環(huán)中，在沒有發(fā)生患病風(fēng)險的特殊情況下 (只是存在理論上的假設(shè)，事實(shí)上一定周期內(nèi)疾病率存在穩(wěn)定性)，即使起點(diǎn)是公平的，過程是公平的，其結(jié)果也不會公平。究其根源在于市場競爭勢必產(chǎn)生優(yōu)勝劣汰效應(yīng)，市場經(jīng)濟(jì)社會出現(xiàn)收入和財產(chǎn)意義上的窮人是一種必然現(xiàn)象，從市場經(jīng)濟(jì)游戲規(guī)則的角度來看也是符合社會正義的。而在正常的情況下，即患病風(fēng)險出現(xiàn)的概率穩(wěn)定，如果不存在政府提供的健康公共消費(fèi)的情況下，個人收入和財產(chǎn)水平將決定健康消費(fèi)能力的高低，疾病風(fēng)險而不是市場競爭因素所產(chǎn)生的市場失敗者則不符合社會正義的要求，因?yàn)槌霈F(xiàn)能力概念下的窮人 (患病所致)與市場競爭過程沒有關(guān)系。面對著這樣的公共風(fēng)險和潛在危機(jī)，需要政府的外力來干預(yù)和緩和疾病風(fēng)險的破壞力，即提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，保障市場競爭的過程公平，最大化地清除疾病風(fēng)險的負(fù)面影響。對于患病群體而言，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費(fèi)可以幫助患者群體恢復(fù)勞動能力，公平地參與到下一輪市場循環(huán)當(dāng)中，由此切斷因患病產(chǎn)生的貧困代際間轉(zhuǎn)移，保障患病群體自身及其下一代能力的正常發(fā)展。

如果將一次性經(jīng)濟(jì)循環(huán)的條件放寬為多期經(jīng)濟(jì)循環(huán)，則第一期的市場競爭結(jié)果恰恰是第二期市場競爭的起點(diǎn)，第二期起點(diǎn)是否公平直接取決于第一期的競爭結(jié)果，推演開來就是，上一期的結(jié)果是下一期的起點(diǎn)。從健康消費(fèi)的構(gòu)成來看，私人健康消費(fèi)通常是由收入和財產(chǎn)決定的，而公共健康消費(fèi)是與政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接聯(lián)系的。由于政府提供的公共健康消費(fèi)嵌入了下一輪經(jīng)濟(jì)循環(huán)的起點(diǎn)，彌補(bǔ)了部分私人健康消費(fèi)的不足，防止懸殊的收入和財產(chǎn)差距結(jié)果出現(xiàn)，又為新一輪健康消費(fèi)均等化提供了可能。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)差距在經(jīng)濟(jì)循環(huán)中被不斷放大，但由于政府在循環(huán)起點(diǎn)上進(jìn)行校正和調(diào)整，有效抑制了經(jīng)濟(jì)拉大的速度和限度，將市場的“馬太效應(yīng)”限定在社會可接受的范圍程度，否則政府就會垮臺。推演開來，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費(fèi)，也包括教育、勞動培訓(xùn)、社會救濟(jì)和社會福利等，彌補(bǔ)了部分居民的個人能力不足狀況，這種調(diào)整的長期經(jīng)濟(jì)效應(yīng)在于，使每一輪經(jīng)濟(jì)循環(huán)的起點(diǎn)重回公平軌道，促進(jìn)公平結(jié)果的產(chǎn)生。②政府公共政策干預(yù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及調(diào)整經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的后果也是政府干預(yù)經(jīng)濟(jì)合理性的重要論據(jù)之一。如此循環(huán)下來，貧富差距被有效抑制了，也為政府在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展中調(diào)節(jié)收入分配、緩解社會矛盾提供了空間。由此可見，擴(kuò)大公共消費(fèi)是改善社會公平的關(guān)鍵，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府提供一視同仁的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是促進(jìn)健康公平的核心。

四、促進(jìn)健康公平的核心戰(zhàn)略——全民醫(yī)保

用市場機(jī)制來發(fā)展社會生產(chǎn)力，結(jié)果意義上的差距 (收入和財產(chǎn)的差距)，不僅難以消除，而且會不可避免地擴(kuò)大，衍生出的公共風(fēng)險和危機(jī)需要政府的干預(yù)和調(diào)控。但是，政府在收入分配領(lǐng)域進(jìn)行的以結(jié)果公平為目標(biāo)的干預(yù)和調(diào)節(jié)往往成效不明顯，那么就有必要重新考慮政府干預(yù)和調(diào)節(jié)的領(lǐng)域和目標(biāo)。以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)槔?，政府通過全民醫(yī)保策略一視同仁地提供健康公共消費(fèi)來消除健康消費(fèi)能力的差距，使那些缺乏收入保障無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的人群也能獲得基本生存條件和基本能力，從而徹底改變“沒錢不消費(fèi)”這一邏輯造成的能力鴻溝。通過諸如此類的保障市場游戲參與者能力的社會政策來干預(yù)和調(diào)整起點(diǎn)公平，也是世界各國社會保障事業(yè)改革與發(fā)展的大趨勢。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是“復(fù)雜的自適應(yīng)系統(tǒng)”，各個環(huán)節(jié)以意想不到的方式相互作用，任何一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生改革策略均需要根據(jù)各國的實(shí)際情況來制定。當(dāng)前，中國政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險體系和醫(yī)療救助體系已經(jīng)大體上搭建起全民醫(yī)保制度框架，但是無論從制度的形式方面考察，如制度統(tǒng)一性、覆蓋的廣度、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的深度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的比例等;還是制度運(yùn)行的實(shí)際效果來看，如是否緩解了“看病難、看病貴”現(xiàn)象、是否改善了健康公平程度、是否提高了制度的運(yùn)行效率等，中國離真正意義上的全民醫(yī)保還很遠(yuǎn)。①2009—2011年間各級政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，相關(guān)改革成果頗豐，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的深層次問題仍未得到根本解決，例如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題、醫(yī)患矛盾問題，而上述問題與全民醫(yī)保制度建設(shè)息息相關(guān)。當(dāng)前迫切需要在以下三個環(huán)節(jié)推動全民醫(yī)保進(jìn)程，擴(kuò)大公共健康消費(fèi)的覆蓋面，促進(jìn)健康公平。一是深入拓展三大基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度的覆蓋面，消除制度覆蓋的難點(diǎn)和盲點(diǎn)。相關(guān)資料表明，當(dāng)前擴(kuò)面工作的難點(diǎn)在于城鎮(zhèn)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行時間不長，短期覆蓋率的快速上升可能導(dǎo)致后期的擴(kuò)面工作存在很大不確定性，原有的多種保險制度整合和統(tǒng)一尚需要時日。此外，多種類型的非公企業(yè)逃避參保責(zé)任和地方政府采取不作為的妥協(xié)立場導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“逆向選擇”現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。從長遠(yuǎn)來看，在加大政府財政支持力度和提高契約人的違約成本的同時，有必要將強(qiáng)制參保提上議事日程。②對強(qiáng)制參保的爭論比較大，城鄉(xiāng)居民收入脆弱性成為關(guān)鍵性問題，如“十二五”期間城鄉(xiāng)居民收入有較大上升空間，那么，強(qiáng)制參保有望提上議事日程。二是謹(jǐn)慎地在提高醫(yī)療保險待遇水平和控制醫(yī)療成本之間進(jìn)行選擇和權(quán)衡。嚴(yán)格遵循總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限定，立足于保障居民的基本需求，構(gòu)建多主體、多層次的醫(yī)療保險體系，如商業(yè)醫(yī)療保險和互助醫(yī)療保險等來分擔(dān)公共醫(yī)療保險的壓力和負(fù)擔(dān)。三是合理地分?jǐn)傉?、企業(yè)和居民個人的醫(yī)療費(fèi)用比例，逐步降低居民個人自付醫(yī)療費(fèi)用比例。③2013年各級政府對居民的保險補(bǔ)助額將上升至260元，居民醫(yī)療保險總額不低于300元。現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度之間醫(yī)療保險償付水平不統(tǒng)一，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工償付比例以次遞增，約為30%、50%和70%，制度設(shè)計帶來的待遇差距造成居民間健康公共消費(fèi)非均等化，削弱了健康公平的程度?？尚械姆桨笐?yīng)當(dāng)是嚴(yán)格遵循法定的醫(yī)療保險基金結(jié)余率，在三大保險之間采取“削峰填谷”的策略，即努力提高城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民待遇水平的同時將城鎮(zhèn)職工待遇水平限定在合理的區(qū)間內(nèi)。

誠然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個系統(tǒng)的工程，除了保障市場參與者生理機(jī)能和身體素質(zhì)這一起點(diǎn)公平以外，醫(yī)療衛(wèi)生的過程公平也很重要，如醫(yī)生、患者的道德風(fēng)險、醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)療保險各種繁瑣的繳費(fèi)和支付辦法、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歧視待遇問題等過程的不公平，往往也成為阻礙健康公平的又一重要因素。過程的公平要依靠改革的深化，包括政治改革、經(jīng)濟(jì)改革和城鄉(xiāng)分治改革等諸多方面。

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［2］［美］約翰·羅爾斯.作為公平的正義:正義新論［M］.姚大志譯，上海:上海三聯(lián)書店，2002.72.

［3］劉尚希.消費(fèi)公平、起點(diǎn)公平與社會公平［J］.稅務(wù)研究，2010，(3):14 －15.

［4］解堊.與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究［J］.經(jīng)濟(jì)研究，2009，(2):92.

［5］王紹光.國家汲取能力、政策導(dǎo)向和中國城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健的籌資與服務(wù)不公平［J］.中國社會科學(xué)，2008，(1):67.

(責(zé)任編輯:于振榮)